2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十三章急性胆囊炎_第2页

　　三、鉴别诊断

　　1.急性阑尾炎

　　腹痛伴发热及消化道症状时，要与急性阑尾炎进行鉴别。高位阑尾炎，症状体征与急性胆囊炎非常类似，容易混淆。但急性阑尾炎时胆囊无增大，胆囊壁正常，可由腹部B超检查以资鉴别。

　　2.急性胰腺炎

　　急性胰腺炎与急性胆囊炎较难鉴别，发病初期，都可有上腹痛及压痛，急性胆囊炎有时可有血尿淀粉酶增高。但急性胰腺炎腹痛多在上腹部或左上腹部，程度更为剧烈，淀粉酶升高更为明显。B超、CT等影像学检查如发现胰腺弥漫性增大，周边有渗出，则多提示是急性胰腺炎。急性胰腺炎也可与急性胆囊炎共存，如果是胆总管结石发生急性腹痛，又有胆囊增大和胰腺增粗，则往往提示急性胆囊炎和急性胰腺炎共存，多为结石性胆囊炎和胆源性胰腺炎。

　　3.胃溃疡、十二指肠溃疡急性穿孔

　　多数病人有溃疡病史，腹痛程度较剧烈，呈持续刀割样痛，有时可致休克。腹壁强直显著，常呈“板样”，压痛、反跳痛明显;肠鸣音消失;腹部X线检查膈下游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者症状不典型，可造成诊断上的困难。

　　4.急性肠梗阻

　　肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌不紧张。X线检查可见腹部有液平面。

　　5.右肾结石

　　发热少见，多伴腰背痛，放射至会阳部，肾区叩击痛，肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。

　　6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎

　　患者右上腹痛，压痛和肌卫与急性胆囊炎易相混淆。但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音。X线胸片有助于诊断。

　　7.心绞痛、心肌梗死、冠状动脉病变

　　患者出现腹痛，尤其是老年人，一定要与心绞痛、心肌梗死等进行鉴别。有些心绞痛、心肌梗死常表现为上腹疼痛，但病人常有心绞痛病史，有濒死感、大汗、疼痛、无力、疼痛向左肩部放射等，心电图显示Q波和损伤性ST段改变，心肌酶有异常发现。若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可导致死亡。因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律失常或高血压者，必须行心电图检查，以资鉴别。

　　8.急性病毒性肝炎

　　急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸。但肝炎患者常有食欲缺乏、疲乏无力、低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。

　　9.其他

　　表现为上腹部体征及感染症状的疾病如肝癌、肝脓肿等，这些疾病大多均可根据影像学检查加以鉴别。

　　四、治疗

　　无论是结石性或非结石性急性胆囊炎，手术切除胆囊均为最终、最彻底的治疗方法，但往往由于患者的个体差异，在治疗方法及时机的选择上需要根据实际病情灵活掌握。

　　1.非手术治疗

　　急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。非手术治疗包括:①卧床休息、禁食。严重呕吐者可行胃肠减压。应静脉补充营养，维持水、电解质平衡，供给足够的葡萄糖和维生素以保护肝脏。②解痉、镇痛。可使用阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等，以维持正常心血管功能和保护肾脏等功能。③抗菌治疗。抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常联合应用氨芐西林、克林霉素和氨基糖昔类，或选用第二代头孢菌素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。

　　对于并存病较多、合并妊娠及有先天性重要脏器疾病的患者，非手术治疗中对于全身状况的调整显得尤为重要，治疗的效果直接关系到患者是否能够耐受日后的手术治疗。

　　2.手术治疗

　　(1)手术时机：急性胆囊炎最终、最有效的治疗方法仍为手术切除。采用非手术治疗目的在于改善全身情况以赢得手术治疗的条件和时间，正确的把握手术时机对于急性胆囊炎的治疗显得尤为重要，符合以下情况者需考虑及时手术：①非手术治疗，症状无缓解或病情加重者;②胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者;③发病在4 8~72h内者;④其他患者，特别是年老体弱者、反应差、经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌症应早期手术。

　　例题：

　　1、胆总管的血液供应主要来自【C】

　　A、肝固有动脉

　　B、胆囊动脉

　　C、胃十二指肠动脉

　　D、肝右动脉

　　E、肝左动脉

　　2、胆囊动脉多源于【D】

　　A、肝左动脉

　　B、肝固有动脉

　　C、胃十二指肠动脉

　　D、肝右动脉

　　E、胃右动脉

　　3、肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的【D】

　　A、胆囊管常有变异

　　B、胆囊动脉常有变异

　　C、胆总管末端多与主胰管汇合

　　D、Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成

　　E、胆囊分为颈体底三部