2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十章异常分娩_第2页

　　第二节 产道异常

　　骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。

　　一.骨产道异常

　　概念：骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。

　　(一) 临床分类

　　1.入口平面狭窄(扁平型骨盆狭窄)特点：A. 入口前后径缩短，横径正常。

　　B. 骶耻外径<18cm;

　　C. 入口前后径<10cm;

　　D. 对角径<11.5cm。

　　2.中骨盆及出口平面狭窄

　　(1)漏斗型骨盆(男性骨盆狭窄) A.骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和出口径线狭小;

　　B.坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<7.5cm;

　　C.坐骨结节间径+后矢状径<15cm;

　　D.耻骨弓角度 <90O ，骨盆向内侧倾斜，呈漏斗状。

　　(2)横径狭窄骨盆(类人猿型骨盆) 各平面横径缩短，前后径稍宽。

　　3.三个平面皆狭窄骨盆(均小骨盆)每个平面径线均小于正常值2cm以上。

　　4.畸形骨盆 ( 失去正常形态)

　　骨软化症骨盆(小儿麻痹后遗症、先天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结核病)

　　(二)诊断

　　1.病史:佝偻病、脊髓灰质炎、结核病、过去分娩情况。

　　2.一般检查： 一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及(或)有 悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。

　　3.骨盆测量：骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在7cm 以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量：

　　4.X线骨盆测量

　　5.头盆关系检查(跨耻征) 跨耻征(一)：无头盆不称;

　　跨耻征可疑：轻度头盆不称;

　　跨耻征阳性：明显头盆不称 。

　　6.超声检查 胎头双顶径、股骨长度;阴道超声(骨盆内径测量)。

　　(三).处理原则

　　1.选择性剖宫产 (1)重度狭窄骨盆。(2)畸形骨盆

　　2.试产：骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产。

　　二.软产道异常及处理原则：

　　1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔;

　　2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成;

　　3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。

　　诊断：产前;产时。处理： 1.手术切除阴道纵膈及横膈; 2. 剖宫产。

　　第三节 胎位异常

　　是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见

　　一.胎位异常的类型

　　(一)胎产式异常(轴位异常)肩先露(transverse lie)

　　1.概念;横产式——胎儿纵轴与母体纵轴垂直;

　　肩先露——胎体横卧于骨盆入口，先露 部为胎肩.

　　胎儿肩胛骨为指示点，可分为：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后

　　2.临床表现及诊断

　　(1)胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂

　　(2)胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性(嵌顿性)肩先露;

　　(3)病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂;

　　(4)腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。

　　(5)阴道检查 扪上肢、胎肩、腋窝方向为胎头。

　　握手法判断方位：肩右前-左手脱出; 肩左前-右手脱出;

　　肩右后-右手脱出; 肩左后-左手脱出。

　　3. 处理：剖宫产、断头或毁胎

　　(二)胎先露异常

　　臀先露(breech presentation)后出头困难;脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡;新生儿产伤发生率亦明显增加。 胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP;RSA、RST、RSP。

　　1.臀先露形成原因：(1)羊水过多、腹壁松弛(经产妇)，胎儿活动空间大;

　　(2)活动空间小，羊水过少，子宫畸形，胎儿不易转动;

　　(3)盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔接而成臀先露。

　　2.臀先露分类：(1)单臀先露(腿直臀先露);(2)完全臀先露(混合臀先露);(3)不完全臀先露。

　　3.诊断 (1)四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及;

　　(2)肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢;(3)超声检查。

　　4.臀先露分娩机制 (骶右前)

　　(1)胎臀娩出 胎儿骶骨位于母体的右前方;股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆;下降达盆 底后，前髋向母体右侧45º.内旋转转向耻骨联合下方;后髋先娩出，前髋从耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出。

　　(2)上肢与肩娩出 臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出。

　　(3)胎头娩出 肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出。

　　(三)胎头位置异常及分娩机制异常

　　1. 胎头衔接异常

　　(1)枕后位：男性骨盆、类人猿骨盆，入口前半部狭窄，后半部较宽。

　　检查;腹部前方扪及胎儿肢体;阴道检查或B超检查可确诊。前囱在其前端，后囱在后。胎头难以附屈。分娩经过及结果：产程延长，胎头衔接较晚，较早 出现屏气及排便感。

　　(2)胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。A.高直前位：枕骨在前， 胎儿不大，骨盆正常，宫缩好，可以分娩;B.高直后位：枕骨在后。无法衔接，需剖宫产。

　　2.胎头屈伸异常：正常胎头以枕额径(11.3)衔接，进入骨盆后为枕下前囟径。

　　异常情况：前顶先露→额先露→面先露，为逐渐仰伸过程，胎头径线逐渐加大。

　　前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆

　　3. 胎头内旋转受阻 (1)持续性枕横位：(2)持续性枕后位：

　　二. 胎位异常的处理原则：

　　1. 纠正胎位 ：臀位、枕后位;

　　2. 剖宫产： (1)横产式;

　　(2)臀位：胎重≥3500g、骨盆狭窄、足先露;

　　(3)严重胎位异常：胎头高直后位、前不均倾位、额先露。

　　3. 阴道助产：臀位助产、产钳及胎头吸引器助产;

　　4. 断头术：忽略性横位，胎儿死亡，宫口开大;

　　5. 内旋转术;

　　6. 预防产伤、产后出血及感染。