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2017执业药师《药学综合知识》考点分析:第四章用药安全(三)

中华考试网   2017-08-14   【

  第4章 用药安全

  老年人用药

  老年人药效学方面的改变

  对中枢神经系统药物的敏感性增高

  对抗高血压药的敏感性增高

  对抗凝血药的敏感性增高

  对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低

  (二)老年人的药动学方面的改变

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  (三)老年人患病的特点

  起病隐匿,症状体征不典型

  多种疾病同时存在,疾病之间相互影响。

  病情进展快,迅速恶化

  老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药Beers标准

  口干、便秘、意识混乱——氯苯那敏,异丙嗪,崀宕碱

  双嘧达莫——体位性低血压。

  速释硝苯地平——导致低血压,增加突发心肌缺血风险

  甲氧氯普胺——帕金森病和锥体外系反应

  痴呆以及认知功能障碍——抗胆碱药,H2受体拮抗剂

  痴呆有点2

  心衰——非甾体抗炎以及选择性COX-2抑制剂

  肝功能不全患者用药

  肝功能不全药动学的特点:

 

  (二)肝功能不全患者的给药方案调整

  1.肝功能的评估方法

  (1)用生化指标评价肝功能损害

  常用的指标有ALT、AST、ALP(碱性磷酸酶)和BIL(胆红素)。

  (2)用Child –Turcotte-Pugh(CTP)评分作为肝功能不全分级的评估系统。

  ——以腹水、脑病、凝血酶原时间、血清胆红素和血清白蛋白等5项指标为依据。

5~6分为CTP A级或轻度肝功能不全;

  7~9分为CTP B级或中度肝功能不全;

  10~15分为CTP C级或重度肝功能不全。

  2)根据CTP评分调整剂量

  A级患者 用正常患者50%的维持剂量;

  B级患者 用维持剂量的25%;

  C级患者 应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。

  肝病患者慎用药物

 
 
 

  5.肝功能不全者给药方案调整

  ①由肝脏清除,对肝脏无毒,必要时减量用;

  ②要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退是其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物。避免使用;

  ③肝、肾两条途径清除,再严重肝功能减退时血药浓度升高,加之此类患者常伴有功能性肾功能不全,使血药浓度更明显升高减量应用

  ④经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。如果肾毒性明显的药物用于严重肝功能减退者时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生

  有毒避免用,负担重须减量,通肾无减量。

  肾功能不全患者用药

  (一)肾功能不全时药动学和药效学特点

  1.肾功能不全时药动学特点

(二)肾功能不全者给药方案调整

  1.肾功能不全患者用药原则 5点

  (1明确诊断,合理选药。

  (2避免或减少使用肾毒性大的药物。

  (3注意药物相互作用,特别应避免与有肾毒性的药物合用

  (4肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道(肝肾)排泄的药物

  (5根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间,必要时进行TDM,设计个体化给药方案。

  肾功能不全患者用药

  2.肾功能不全患者慎用的药物

 

2.肾功能不全患者慎用的药物
 
剂量调整通常采用:

  1)减量法(血药浓度波动幅度较小)

  2)延长给药间隔(波动大,可能影响疗效)

  3)二者结合

  肾功能不全患者用药

  (1)简易法

  肾功能轻度、中度和重度损害时,抗菌药每日剂量分别

  减低至正常剂量的2/3~1/2,1/2~1/5,1/5~1/10

  (2)根据内生肌酐清除率调整用药方案

  成年女性=男性×0.85

  注:体重单位:kg;血肌酐(Scr)单位:mg/dL(3)其他

  可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。

  (4)个体化给药:治疗窗窄的药物,进行血药浓度监测TDM

  (140-年龄)x体重

  72xScr

  透析患者用药

  1.透析对药物清除的影响及剂量调整

  影响药物通过透析膜的因素有:

  ①药物的特性:如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等;

  ②透析器的特性:如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等;

 

  ③血液成分阻力及透析液成分阻力。

  一般情况下,分子量大于500、低水溶性、血浆蛋白结合率高、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。

  透析患者用药

  2.通过血液或腹膜透析清除的药物

  强调3组

  (1)血液和腹膜透析均可清除的药物

  阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。

  (2)能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物

  头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利

  (3)不能由透析清除的药物

  咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。

  透析患者用药

  3.透析患者用药注意事项

  (1)血透患者应减少使用药物种类,并且使用能够达到药效的最低剂量以及保证药效的给药时间

  (2)透析患者常用药物

  ①磷结合剂

  ②维生素D

  ③铁剂

  ④维生素B和维生素C

  ⑤缓泻药

  ⑥人促红细胞生成素(EPO)

  ⑦非甾体抗炎药

  透析患者用药

  ①磷结合剂

  磷不能通过透析而被清除,肾衰患者常有高磷血症。

  ②维生素D

  肾脏功能发生衰竭时,就会缺乏活性形式的维生素D。

  晚上睡前服用骨化三醇、阿法骨化醇。

  ③铁剂

  两餐间服用铁剂,与钙剂错开,服药不要同时饮用茶水。

  ④维生素B和维生素C

  腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维生素。

  B1 B6 C

  需每日补充维生素C1g,维生素B1和维生素B6各10mg

  ⑤缓泻药

  便秘容易增加腹腔感染的机会,导致腹膜炎的发生;便秘还容易造成腹膜透析液引流不畅。

  通过增加食物中纤维素的含量来通便,如果单纯食疗不能解决便秘问题,使用适当的缓泻药,如开塞露、乳果糖等。

  ⑥人促红细胞生成素(EPO)

  肾衰者,肾脏不能产生足够EPO,易致贫血。

  补充EPO只能采用注射方式给药。

  ⑦非甾体抗炎药

  缓解透析患者骨关节疼痛或头痛。

  对乙酰氨基酚,避免应用阿司匹林。可以使用外用的双氯芬酸乳膏等

  (3)许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物

  ①胰岛素——糖尿病患者的胰岛素,可经透析液给药;

  ②肝素——透析患者常需使用肝素,以减少纤维蛋白阻塞导管造成透析液排除困难;肝素不可经透析膜进入机体;

  ③抗高血压药——水负荷过多是肾衰竭患者出现高血压的一个主要原因,大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正,抗高血压药需要逐渐减量,甚至停服。须每天监测需要,做记录,调用量。

  ④抗生素——腹膜炎或创口感染使用抗生素,可口服或注入透析液中。牙齿或上呼吸道检查操作的话,预先告知腹膜透析中心的医师,使用抗生素以预防感染。

  驾驶员用药

  (一)驾驶员应慎用的药物

  1.可引起驾驶员嗜睡的药物

  2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物

  3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物

  4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物

  5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物

  驾驶员用药

  1.可引起驾驶员嗜睡的药物

  (1)抗感冒药

  (2)抗过敏

  (3)镇静催眠药

  (4)抗偏头痛药 苯噻啶

  (5)质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。

  驾驶员用药

  2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物

  (1)镇咳药:右美沙芬、那可丁、喷托维林(咳必清)

  (2)解热镇痛药:双氯芬酸

  (3)抗病毒药:金刚烷胺

  (4)抗血小板药:双嘧达莫周围血管扩张药:氟桂利嗪

  (5)降糖药

  驾驶员用药

  3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物

  (1)解热镇痛药:布洛芬、吲哚美辛

  (2)解除胃肠痉挛:东莨菪碱、阿托品

  (3)扩张血管药:二氢麦角碱

  (4)抗心绞痛药:硝酸甘油

  (5)抗癫痫药:卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠;抗精神病药:利培酮

  解热解痉,心血管;癫痫精神,视模糊

  驾驶员用药

  4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物

  (1)镇痛药:哌替啶

  (2)抑酸药:雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁

  (3)避孕药长期服用

  二替一避孕

  5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物

  (1)利尿药:阿米洛利及复方制剂服

  (2)抗高血压:利血平-氨苯蝶啶片(北京降压0号)、吲达帕胺、哌唑嗪。

  驾驶员用药

  (二)防范措施

  1.开车前4h慎用上述药物,或服后休息6h再开车。

  2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分;谨防一药多名。

  3.对易产生嗜睡的药物,服用的最佳时间为睡前半小时,既减少对日常生活带来的不便;也能促进睡眠。

  4.改用替代药。如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药,如咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。感冒时选用不含镇静药和抗过敏药的日片。

  5.防低血糖。如患糖尿病,在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息,如血糖过低或头晕、眼花、手颤,可进食少量食物或巧克力、水果糖。

  6.千万不要饮酒或含酒精饮料

  7.注意药品的通用名和商品名

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