改革开放40年山东经济社会发展成就系列报告之十六

改革开放40年山东经济社会发展成就系列报告之十六：医疗改革深入推进 保障体系日臻完善

　　改革开放以来，全省卫生事业获得跨跃式发展，覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成，基层运行机制进一步巩固完善;基本公共卫生服务经费达到人均55元，服务质量和均等化水平持续提升;人民群众健康水平显著提高，主要健康指标居全国前列。

　　一、医疗体制改革持续深入进行，覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成

　　1979年医疗改革“初露端倪”，提出“运用经济手段管理卫生事业”。1980年，国家允许个体医生开业行医，开始打破国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。之后，我省与全国一样经历了几次较大的阶段性医疗体制改革，建立了覆盖城乡的医疗卫生保障体系。

　　医改启始。1985年被称为我国医改“元年”。1984年8月，国家出台关于卫生工作改革若干政策问题的意见，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”这被视为医疗机构市场化的萌芽，同时也对行业作风产生了影响。

　　1992年医改向“医疗市场化”进军。根据1992年9月国务院《关于深化卫生改革的几点意见》，医疗改革按“建设靠国家，吃饭靠自己”精神，在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。2000年国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》确定了实行医药分业等几项原则，主要有：鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团、盈利性医疗机构，医疗服务价格放开、依法自主经营、照章纳税等条目。这一阶段山东卫生事业在国家投入不足的情况下高速发展，卫生机构由1980年的8389个增加到2000年的17118个，增长1.0倍。

　　医改重大转变。2005年，医改向提高医疗服务公平性变化。这次改革重点解决“看病贵”、“看病难”等现象，提高医疗服务的社会公平性和医疗资源配置效率。由此，开创了各级政府关注民生、改善民生的新局面。

　　2007年，在十届全国人大常委会第三十一次会议上，提出了关于城乡医疗卫生体制改革的基本思路和框架。医改总体目标是建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。

　　医改持续深化。2009年，中央出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出人人享有基本医疗卫生服务的目标和建设健全公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障等四大体系任务。

　　到“十二五”末，山东医药卫生体制改革取得阶段性成果。整合建立了全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，保障能力和水平不断提高;公立医院综合改革全面推开，统筹推进管理体制、运行机制改革，在编制人事管理、建立科学补偿机制、医疗服务价格改革等方面取得突破;基层医疗卫生机构综合改革持续深化，分级诊疗加快推进，基本公共卫生服务均等化水平稳步提高;医药费用不合理过快增长势头得到初步遏制。基本医疗卫生服务公平性、可及性显著提升，居民健康状况不断改善。

　　2017年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》要求，坚持以人民为中心的发展思想，以推进健康中国建设为引领，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，坚持保基本、强基层、建机制，深化医疗、医保、医药联动改革，着力推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管5项制度建设，统筹推进相关领域改革。

　　山东医药卫生体制改革取得重大突破，医改工作由试点探索、单项突破向系统配套、全面深化转变。公立医院综合改革取得重大阶段性成效，药品加成全部取消，实行零差率销售;基本药物制度基本确立，基层用药品种不断扩大。分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，开展免费医科生培养，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强。至2017年底，全省婴儿死亡率、孕产妇死亡率分别降至4.12‰、10.21/10万，主要健康指标位居全国前列。

　　二、医疗保险逐步完善，覆盖城乡的现代医疗保障体系全面建立

　　在以基本医疗保险为基础的现代医疗保障体系建立之前，医疗保障制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。这三种制度适应于计划经济时代社会经济发展需要。改革开放后，随着社会主义市场经济的确立，上述三种医疗保障制度逐渐失去存在基础。1988年，我国开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，拉开了医疗保障体系改革的序幕。

　　城镇职工基本医疗保障制度改革。1998年，我国颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，拉开了从计划经济下劳保医疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险体系转变的改革历程，逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大医保制度，初步构成了覆盖全体国民的医保体系。

　　山东也开始了建立健全基本医疗社会保险制度的改革历程。2000年，全省参加基本医疗保险的城镇职工为256万人，2010年达到1541万人，2017年增至2013万人，基本做到城镇在职职工应保尽保。

　　农村合作医疗制度改革。自70年代末到80年代初，农村合作社体制逐步解体，导致村公共卫生机构无法继续支撑，农村公共医疗机制基本上呈真空状态。2003年起，新型农村合作医疗开始试点，正式推开农村合作医疗保障制度改革。到2008年，新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度全面建立并基本实现农村居民全覆盖。2009年，中央在深化医药卫生体制改革意见中，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。山东建立了较为完善制度框架和运行机制--由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制;明确了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;形成了以住院大额费用补偿为主，并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式，参合农民受益范围更加广泛;建立了参合农民在统筹区域内自主就医、即时结报的补偿办法;建立了基金封闭运行机制和多方参与的监管机制;确立了“管办分开、政事分开”的新农合管理运行机制。到2012年底，全省参加新农合人数达到4215万人，基本覆盖了农村区域人口。

　　建立城镇居民基本医疗保险制度。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。城镇居民基本医疗保险制度的覆盖对象为不属于职工医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。到2012年底，山东城镇居民医疗保险参保人数近1400万人。

　　城乡居民医疗保险并轨，医疗保障体系全民覆盖。随着全省城乡二元经济结构的调整、工业化和城市化进程加快，使得三大医保制度的覆盖对象开始出现不同程度的交叉，尤其对农民工、失地农民和城镇灵活就业人员等特殊人群应当纳入何种制度范围缺乏明确规定。

　　2013年，山东先于国家启动医疗保险并轨改革探索，11月22日启动推进城乡居民医保整合工作，东营、淄博、威海三个市率先试点。2014年1月，《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》正式开启城乡医保整合路程，突破了多年来医疗保险城乡分割的体制机制障碍，建立了全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。2014年底，全省顺利完成城乡居民医保整合工作。至2017年底，城乡居民基本医疗保险参保人数达到7283万人，建立起包括基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助、商业健康保险、慈善捐助在内的全覆盖、多层次医疗保障体系，保障能力和水平得到大幅提高。

　　三、卫生事业支出快速增长，医疗条件不断改善

　　改革开放以来，全省卫生支出逐年增加，尤其近年来财政支持力度持续加大，保证了卫生事业的快速发展，为人民生命健康提供了坚实保障。2016年，全省卫生总费用3354.7亿元，比1978年和2007年分别增长2236.5倍和8.0倍。其中，政府卫生支出813.2亿元，占24.2%;社会卫生支出1536.9亿元，占45.8%;个人卫生支出1004.6亿元，占20.0%。政府卫生支出占财政支出的比例提升到9.3%。人均财政卫生经费支出812.7元，比1978年增长387.0倍。

　　2017年，全省各级各类医疗卫生机构房屋建筑面积5599.7万平方米，比2007年扩大73.4%。其中，医院、卫生院、社区卫生服务中心(站)、妇幼保健院(所、站)和疾病预防控制中心面积分别占61.0%、13.8%、2.8%、3.5%和1.4%。万元以上设备数量为46.0万台，比2007年增长2.4倍。其中，医院、卫生院、妇幼保健院(所、站)和疾病预防控制机构设备分别占78.9%、7.6%、6.7%和1.7%。拥有床位58.5万张，分别比1978年和2007年增长3.9倍和1.1倍。其中，医院和基层医疗卫生机构床位分别占75.4%和20.0%。每千人口医疗卫生机构床位数达到5.9张。

　　四、医疗机构覆盖城乡，卫生服务体系日益完善

　　2017年底，全省各级各类医疗卫生机构总数达79099个，是1978年的9.4倍。其中，医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构分别占3.1%、95.0%和1.7%。

　　城镇医疗卫生机构情况。2017年底，全省各类医院2450个，卫生人员52.5万人，分别比2010年增加1073个和22.1万人。其中，公立医院分别占35.2%和79.8%，民营医院分别占64.8%和20.3%。按级别分，三级医院和二级医院分别占6.8%和24.3%。基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心(站)2372个。其中，社区卫生服务中心占22.5%，平均每个中心卫生人员45.5人;社区卫生服务站占77.5%，平均每站卫生人员7.2人。

　　农村三级医疗服务体系建设。2017年底，全省设有县级医院1066所、妇幼保健机构84所、疾病预防控制中心84所、卫生监督所78所，四类县级卫生机构拥有卫生人员23.8万人。设有卫生院1658个，床位9.7万张，卫生人员10.7万人。村卫生室53024个，平均每个村卫生室人员2.3人。诊所、卫生所和医务室16820个。

　　五、卫生人员逐年增加，医疗服务大幅增长

　　2017年底，全省各级各类卫生计生机构卫生人员91.9万人，比2007年增长1.7倍。卫生技术人员68.9万人，其中执业(助理)医师26.5万人，注册护士29.4万人。每千人口卫生技术人员达到6.87人，比1978年增加4.29人。其中每千人口执业(助理)医师2.65人，每千人口注册护士2.93人，每万人口全科医生1.36人，每万人口专业公共卫生机构人员6.18人。

　　2017年，全省各级各类医疗卫生机构总诊疗人次达64447.3万人次，人均就诊6.44次。其中，医院占34.9%，基层医疗卫生机构占61.0%。基层医疗卫生机构中，卫生院和社区卫生服务中心(站)占总诊疗量的17.2%，村卫生室占34.7%。入院人数1825.3万人，其中医院占77.3%，基层医疗卫生机构占17.2%。

　　六、强化公共卫生服务和监管，疾病防控成效显著

　　山东对疾病预防控制工作常抓不懈，始终走在了全国前列。进入80年代后，根据《全国计划免疫工作条例》和《1982-1990年全国计划免疫工作规划》，制定了《山东省计划免疫实施细则》等有关规章制度。1983年在全国率先达到基本消灭丝虫病的标准。1986-1990年，统筹安排急慢性传染病、寄生虫病、地方病和职业病的防治工作，1989年制定了《山东省消灭脊髓灰质炎规划》，使这些疾病的发病率明显下降。1990年在全国首先达到基本消灭疟疾的标准，麻风、白喉等疾病已接近基本消灭，1994年又在全国率先实现了以省为单位基本消灭麻风的目标。自1985年以来，全省疾病预防控制成效显著，未发生重点传染病暴发流行，甲乙丙类法定传染病发病率呈稳中趋降态势。

　　加强对公共卫生监督监管。提高食品安全风险监测。2017年全省卫生计生系统食品安全风险监测涉及209类食品，食源性疾病监测哨点医院达到436家，并在泰安东平县、威海乳山市和临沂平邑县开展食源性疾病监测县乡村一体化试点工作。加强公共场所卫生监督，全省公共场所卫生被监督单位6.9万个，经常性卫生监督覆盖率为99.5%，其中生活饮用水、学校、医疗服务单位卫生监督覆盖率均在99.3%以上;血液安全、传染病防治单位监督覆盖率分别为96.6%和98.4%。

　　七、加强特殊群体保护，提高妇幼卫生保健

　　强化妇女病查治，2017年国家和省级项目县(市、区)分别筛查宫颈癌、乳腺癌58.4万人和7.8万人，均超额完成国家目标任务。加强婚前检查，婚前医学检查率为69.5%。推行国家免费孕前优生项目，目标人群覆盖率达112.6%，免费孕前优生检查覆盖率117.5%。孕产妇系统管理率达到92.1%，孕产妇住院分娩率达到100%。加强儿童免疫规划实施，卡介苗、乙型肝炎、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、甲肝、麻疹类和百白破等疫苗接种率均在99.5%以上。0-6岁儿童健康管理率92.5%，新生儿死亡率由2010年的5.75‰降低到2.82‰，5岁以下儿童死亡率由2010年的9.16‰降低到5.16‰。

　　随着医疗卫生体制改革的深入推进，山东将进一步优化医疗卫生资源配置，构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系，提升基层卫生服务能力和效率，促进健康山东建设和分级诊疗制度的建立完善，城乡均等的基本医疗卫生制度必将全面建成。“为群众提供安全有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵等问题”和“病有所医”的目标也将实现。