2019年临床执业医师考试神经系统试题：第八单元 _第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 小脑幕裂孔疝又称小脑幕切迹疝，颞叶钩回疝。常由幕上病变引起，是病灶侧的颞叶钩回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内，挤压中脑脑池，从而使脑脊液循环通路受阻，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。与枕骨大孔疝同属常见脑疝。是颅内压增高的严重后果。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 动眼神经走形于大脑后动脉下方，由于大脑后动脉向下牵拉，司眼内肌调节的副交感纤维居于动眼神经根的背侧，受到牵拉的刺激后使同侧瞳孔缩小。小脑幕切迹疝时，最初可用时间短暂的患侧瞳孔缩小，因历时短，常难以发现，继后瞳孔常逐渐散大，光反应迟钝、消失，说明动眼神经背侧部的副交感神经纤维已受损。晚期则双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。双侧疝牵拉双侧动眼神经或中脑动眼神经核受损时，引起双侧瞳孔同时或相继扩大。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 枕骨大孔疝的特点是生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。急性疝出者生命体征改变显著，迅速发呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。故快速颅内钻孔穿刺，行脑脊液外引流术。

　　A是可以降颅压，但是药物作用有限度的，在减压效果上没有手术减压效果好，当然在临床急救中，肯定是需要在用甘露醇的同时，积极进行手术。

　　抢救枕骨大孔疝，需要在短时间内迅速的降颅内压，考虑为C。脑脊液外引流术相对而言是最有效的。所以不必开颅减压术 选项B排除。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 20%甘露醇是脱水剂，可以迅速有效的减缓颅内压;A也是可行的，山梨醇为甘露醇的异构体，作用与甘露醇相似但较弱，本题要选最佳药物，只能选一个，甘露醇更合适。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 枕骨大孔疝又叫小脑扁桃体疝，分为慢性疝出和急性疝出两种，急性疝出多突然疝出或发生在慢性疝出的基础上，延髓生命中枢遭受急性压迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。临床表现为：枕下疼痛;颅内压升高;后组脑神经受累;生命体征改变。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题目选C

　　枕骨大孔疝的特点是生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。急性疝出者生命体征改变显著，迅速发呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A 。

　　枕骨大孔疝是指小脑扁桃体经枕骨大孔病出到颈椎管内。多发生于颅后窝占位性病变，也见于小脑幕切迹疝晚期。

　　大脑半球肿瘤先造成小脑幕切迹疝，后造成枕骨大孔疝。故本题选A。

　　枕骨大孔疝又叫小脑扁桃体疝，分为慢性疝出和急性疝出两种，急性疝出多突然疝出或发生在慢性疝出的基础上，延髓生命中枢遭受急性压迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。临床表现为：枕下疼痛;颅内压升高;后组脑神经受累;生命体征改变。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 小脑幕切迹疝的临床表现

　　①颅内压增高的症状 ，表现为 血压升高，剧烈头痛、频繁呕吐及烦躁不安。

　　②意识障碍，随着脑疝进展，病人可出现浅昏迷至深昏迷。

　　③瞳孔变化，早期患侧动眼神经受刺激瞳孔缩小，这一过程时间较短，以后患侧瞳孔逐渐开始散大、光反射减弱或消失，晚期可有双侧瞳孔散大。

　　④锥体束征，表现为对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性，严重时刻呈去脑强直状态。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 小脑幕裂孔疝：是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以，也称颞叶(海马)沟回疝。由于天幕上的脑组织被挤压到天幕裂孔以下，使中脑动眼神经、大脑后动脉受压，血液循环受阻。病人常表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 幕上脑疝不像是枕骨大孔疝，会很快导致呼吸心跳的停止，而是为导致弥漫水肿压迫脑组织，所以处理不一样，应该解除水肿

　　脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外，应 立即降颅内压治疗由静脉输给高渗降颅内压药物(如甘露醇)，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术，去除 病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：

　　①脑室外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。

　　②减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。

　　③脑脊液分流术：适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用a脑室脑池分流术;b脑室腹腔分流术;c脑室心房分流术等。

　　④内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 枕骨大孔疝：由于颅内压增高使小脑扁桃体经枕骨大孔疝入到颈椎管内，同时部分小脑及延髓也可能疝入枕骨大孔。枕骨大孔疝形成后产生的变化：(一)疝出的小脑扁桃体发生充血、出血和水肿，致使延髓和颈髓上端受压加重;慢性疝多可发生粘连，脑疝不易复位;

　　(二)延髓受压，慢性脑疝可无明显症状或症状轻微;急性延髓受压常很快引起生命中枢衰竭，威胁病人生命;

　　(三)第四脑室中孔阻塞梗阻性脑积水，进一步促使脑疝加重。

　　因未压迫脑桥及中脑，网状激活系统未受损，故意识障碍发生较晚。

　　小脑幕切迹疝：脑组织在小脑幕切迹处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，影响网状激活系统受损，故意识障碍发生较早。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 小脑幕裂孔疝时因同侧动眼神经受压而出现瞳孔扩大,光反应消失。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 颅后窝容积小，因此其代偿缓冲容积也小，较小的占位病变即可使小脑扁桃体经枕骨大孔疝入颈椎管上端，造成：急/慢性延髓受压;脑脊液循环障碍;疝出脑组织的改变(充血、水肿或出血)。 1、凡有枕骨大孔疝症状而诊断已明确者，宜尽早手术切除病变。 2、症状明显有脑积水者，应及时作脑室穿刺并给予脱水剂，然后手术处理病变。 (注：脑室穿刺操作较开颅手术简单而且对降颅内压有效) 3、对于呼吸骤停的病人，立即作气管插管辅助呼吸，同时行脑室穿刺引流，静脉内推注脱水剂，并紧急开颅清除原发病变。故应行脑室穿刺，脑脊液引流术。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 枕骨大孔疝的特点是生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。急性疝出者生命体征改变显著，迅速发呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 枕骨大孔疝又叫小脑扁桃体疝：发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时，会很快死亡。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 通常侧脑室引流是用于患者症状重，颅内压增高明显的情形，该处理的效果优于甘露醇，尤其在患者突发昏迷时优先选择侧脑室穿刺引流术以迅速降低颅内压。脑室外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 小脑扁桃体邻近延髓和枕骨大孔的两侧，当颅内压增高时，小脑扁桃体有可能受挤而嵌入枕骨大孔，造成小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝)，压迫延髓呼吸中枢，造成呼吸突停，危及生命。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 小脑扁桃体邻近延髓和枕骨大孔的两侧，当颅内压增高时，小脑扁桃体有可能受挤而嵌入枕骨大孔，造成小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝)，压迫延髓呼吸中枢，造成呼吸突停，危及生命。

　　颞叶肿瘤，特别当肿瘤位于非优势半球内时，往往早期很少有临床症状，但可能引起抽搐性癫痫发作。颞叶深部的肿瘤可引起向对侧的偏盲，复杂性部分性癫痫发作，或在抽搐性发作之前先有嗅幻觉或由复杂形象组成的视幻觉。累及优势半球颞叶表面的肿瘤可产生表达与感受混合性失语或言语困难，主要是命名性失语。

　　额叶肿瘤(通常是脑膜瘤或胶质瘤;原发的中枢神经系统淋巴瘤较少见)累及额叶凸面，往往引起进展性偏侧轻瘫，局限性或全身性癫痫发作与精神变化。癫痫发作可领先其他症状数月或数年。优势半球的肿瘤可伴有表达性失语症。额叶底部的肿瘤(特别是嗅沟脑膜瘤)可引起同侧的嗅觉丧失;额叶内侧面的肿瘤可引起尿急或尿失禁。若一侧的额叶肿瘤通过胼胝体扩展至对侧，累及双侧的额叶，则常见精神症状，尤其是注意缺失与淡漠，以及共济失调性步态。

　　顶叶肿瘤可产生全身性抽搐发作或局限性感觉性癫痫发作。表皮的触觉，痛觉与温度觉并无障碍，但对侧的形体辨别觉与其他皮层性感觉功能(如位置觉，二点辨别觉)则出现障碍。还可能出现向对侧的同向偏盲，失用症以及疾病失认症(对身体上出现的功能障碍毫无认识)。对疾病的否认是一个特征性的症状。若肿瘤累及优势半球则可发生言语障碍，失写与手指失认。

　　枕叶肿瘤通常引起对侧象限性视野缺损或同向偏盲伴黄斑区回避。可有抽搐发作，在发作前可有闪光等单纯的视幻觉，不出现复杂形象的视幻觉。

　　小脑肿瘤(通常为髓母细胞瘤，胶质瘤，室管膜瘤或转移瘤)，能阻碍脑脊液的循环，早期就有颅内压增高的症状出现。随后出现共济失调性步态，意向性震颤以及其他的小脑功能障碍体征。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干CT提示明确为右颞脓肿，故行脓肿穿刺抽脓，同时给予脱水剂降低其颅内高压。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脑组织在小脑幕切迹处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高处理原则快速静滴甘露醇脱水，以缓解病情，确诊后迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 CT可以明确头颅是否有骨折，颅内是否有血肿，明确病因的解剖部位，为后期手术治疗提供重要依据。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者由车祸所致，目前处于昏迷常见原因是颅内血肿，故因尽快明确病因后做血肿清除术。

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