2018年临床执业医师专项练习题及答案（十九） _第5页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　肛门直肠周围有许多蜂窝组织，容易感染形成脓肿。常见的致病菌，有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其它厌氧菌。感染物质首先进入肛窦，产生肛窦炎症反应，即肛窦炎，肛窦炎继续扩散，使肛腺管水肿阻塞，引起肛腺体发炎;若再向外扩散，形成肛管直肠周围炎，这一阶段为脓肿的前驱。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肛裂的临床症状表现为疼痛和出血。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭园形。其痛很有特点，即先于排便时突发刀割样疼痛(由于粪便划破肛管皮肤所致)，然后短暂缓解，继而出现长时间肛痛(由于肛门括约肌受刺激后产生痉挛所致)。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。肛裂引起的出血也因撕裂血管的程度或多或少，常见因肛裂长期或大量出血而至贫血的病例。

　　典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。

 

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肛裂三联症 一般是指肛裂日久所导致的肛乳头瘤或肛乳头炎、哨兵痔、陈旧性肛裂或者是其导致的皮下瘘管三者，此三者在肛裂中，应属Ⅲ期肛裂范畴。因此，肛裂三联症是Ⅲ期肛裂。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛裂通常肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。

　　而痔通常无症状，但可引起出血，脱出和疼痛。直肠出血只有在排除其他更为严重的病变后才能归咎于痔。痔出血的特点是发生在排便之后，常在卫生纸上发现，偶可导致贫血或严重出血。外痔或内痔都会脱出，然后自行缩回，或靠手法推回。痔仅在溃烂或血栓形成时才有疼痛。血栓形成性痔表现为肛周突出，其疼痛症状差异甚大，可以无痛，也可呈严重疼痛。溃烂，水肿或绞窄性痔(痔急性发作)可产生剧痛。内痔较少见的症状是粘液溢出和排便不尽的感觉，而外痔则为肛门不易擦拭干净。肛门瘙痒并非痔的症状。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B，

　　肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。

　　解剖学因素：肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方。分为两束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相互联合。因此，在肛门前后都留有间隙。并且肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少。可见，肛门前、后方不如两侧牢固，容易受损伤。并且向下、向后与直肠形成一近90度的角。因此，肛门后部受粪便压迫较重，又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，这些都是发生肛裂的因素。

　　感染学说：主要是肛门后部的肛隐窝感染，炎症向肛管皮下部蔓延，致使皮下脓肿破溃而成肛裂。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案选择：B

　　解析：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行,常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　A.肛门撕裂引起大便失禁：不危及生命。

　　B.引起直肠大出血：依病情决定是否需手术。

　　C.交叉感染及癌细胞种植性转移：为明确诊断多数情况下不顾及此点。

　　D.引起直肠穿破：必须手术。

　　E.引起内痔出血：一般不危及生命。

　　结肠镜的严重并发症包括出血、穿孔、心肌梗死和脑血管意外等。

　　穿孔

　　结肠镜操作过程中出现的结肠穿孔可能来自结肠镜对肠壁的机械损伤、气压伤或直接由于治疗所致。穿孔的早期症状有持续性腹痛和腹胀，后期症状主要由腹膜炎所致，包括发热和白细胞升高，胸腹平片发现膈下有游离气体。

　　出血

　　结肠镜诊治后出血归于下消化道出血范畴，其发生后可能需要输血、住院、重新行结肠镜或手术

　　息肉摘除术后凝固综合征

　　典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎征候和白细胞增多，放射检查没有游离气体。

　　其他并发症

　　结肠镜诊疗的其他少见并发症包括脾破裂、急性阑尾炎、肠系膜血管撕裂引起的腹腔内出血。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 X线表现非闭袢性乙状结肠扭转由于只有一个梗阻点，所以往往与单纯性结肠梗阻表现一样，亦表现为梗阻以上结肠肠管的扩大，所以在透视或平片中一般难以鉴别，只有是为了明确结肠梗阻的性质而行钡灌肠检查时，才能明确诊断。此时扭转梗阻处可显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到扭曲交叉的粘膜(沿肠管纵轴)，甚至见到钡剂通过梗阻处进入近侧肠管。

　　闭袢性乙状结肠扭转典型的X线表现即扭转段肠曲显著扩大(其横径达 10cm以上甚或更大)，扩大的肠曲就像充了气的椭圆形气球直立于腹部区，其中央往往会见到宽约0.3cm-0.5cm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，亦即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄形，圆顶可高达上腹部，马蹄的两肢并拢向下直达盆腔，由于肠壁的变薄其两侧缘表现为圆结状致密增白影，扩大的腔内皱壁消失。钡灌肠检查会见到结肠扭转处显示削尖状似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　直肠指检的体位

　　(1)左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。

　　(2)胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是直肠肛管检查最常用的体位。

　　(3)截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位。

　　(4)蹲位：病人取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

　　(5)弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。肛门视诊最常用体位。

　　胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位，手术最常用的体位是截石位。

　　教材中对此没有做明确描述，考虑为多数检查者为右利手，患者右侧卧位，右手检查时造成不便。故选D。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 B

　　绒毛状腺瘤：改变又称乳头状腺瘤、绒毛息肉、绒毛乳头腺瘤、柱状或粘液腺瘤,因其恶性变率可达30%，又称恶性腺瘤。

　　所以其恶变率较高。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C。

　　齿线的临床意义 齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否;②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦;③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛;④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 正确答案是A。

　　直肠肛管的动脉血液供应是以齿状线为分界，齿状线以上由直肠上动脉和直肠下动脉供应，齿状线以下由肛管动脉供应。所以正确答案是A。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 双侧左右各一肛门周围间隙，骨盆直肠间隙，坐骨直肠间隙。

　　中间的只有一个直肠后间隙。

　　因此7个。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　肛管直肠环：由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环，在直肠指诊时可清楚们到。此环有重要括约功能，如手术时不慎完全切断，可致肛门失禁。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 B

　　教材中描述到:， 直肠长度约 12-15cm 肛管长约1.5- 2.0cm。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 痔的治疗原则就是能不手术就不手术，能保守治疗就保守治疗。这个需要记住。

　　枯痔钉疗法适用于内痔，所以E不对

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B内痔初期症状并不是很明显，往往不会被发现，内痔常见的症状有：便血、痔核脱出、疼痛、粘液流出、瘙痒等等。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 混合痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血，相互沟通吻合，括约肌间沟消失。齿线上方的痔核表面为直肠粘膜，齿线下方的痔表面为肛管皮肤覆盖，也即俗称的内痔部分与外痔部分所形成的一个整体，则称为混合痔。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 挂线疗法是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫;同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。

　　本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法。

　　肛瘘难以自愈，绝大多数需手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促进愈合。手术方法很多，常用瘘管切开术、挂线疗法(操作简单、出血少、换药方便)、肛瘘切除术。

　　瘘道搔刮：教材中对此也没有相关的描述，考虑是指瘘道的清创。

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 答案为C

　　肛瘘治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　肛瘘手术时，手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。

　　肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌的浅部、深部及肛提肌的耻骨直肠肌纤维共共组成的肌环，是括约肛管的重要结构，手术中不慎完全切断将引起肛门失禁。

　　直肠肛管肌受自主神经支配，无括约肛门功能，切断后不引起排便失禁。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肛瘘按内外口分类

　　1. 单口内瘘：又称为内盲瘘，只有内口与瘘管相通连，无外口。

　　2. 内外瘘：瘘管有内外口，外口在体表，内口在肛窦，下有瘘管相通连。此种肛瘘最为多见。

　　3. 单口外瘘：又称为外盲瘘，只存外口下连瘘管，无内口。此种肛瘘临床上较少见。

　　4. 全外瘘：瘘管有两个以上外口相互有管道通连，而无内口，此种肛瘘临床上较少见。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。

　　24、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 局部有波动 是因为有脓液。

　　切开引流是防止脓液扩散。

　　25、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 最多见的直肠肛管周围脓肿是肛门周围脓肿，直肠肛管周围脓肿多数起源于肛管直肠壁内的感染，该题没有肛门周围脓肿选项，但有肛门旁皮下，故选A。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠指检是最简便而重要的肛门直肠检查方法。对早期发现直肠、肛管疾患意义重大。可以发现的常见病变有血栓外痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌、盆腔脓肿、前列腺病变等，但内痔很柔软，可压缩，不易被摸出发现。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 内痔是柔软的静脉团，不易触及，因此肛门指检有可能正常。

　　内痔的临床表现

　　1.好发于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处。

　　2.主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出。

　　3.初期(工期)痔核较小，质柔软，痔面鲜红色或青紫色，排便时痔核不脱出肛门外。排便时出血或便后出血，呈点滴状或喷射状，血色鲜红，不与粪便相混，呈间歇性发作。

　　中期(Ⅱ期)痔核较大，隆起，便时痔核脱出肛门外，便后自行回纳。便后出血比初期减少。

　　后期(Ⅲ期)痔核更大，质地较硬，表面微带灰白色，便时痔核脱出肛门外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后方能回纳，便血不多或不再出血。

　　4.一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，继发肛瘘等证。

　　5.一般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。

　　6.本病需与下列肛门病相鉴别。

　　直肠息肉：为直肠下端所生之息肉，质薄嫩，根蒂细，色鲜红。一般单发，偶有一连串二、三十个之多，状如葡萄。大便时可能脱出肛门外，多见于儿童。

　　锁肛痔：肿物不能脱出于肛外，触诊其质坚硬而凹凸不平。肛门狭窄，大便变细，或大便如痢，次数增多，里急后重，时流臭秽败浆污水。多见于40岁以上的中老年人。

　　肛裂：好发于截石位6、12点处，肛门有裂口，出少量鲜血，大便时疼痛，有时便后疼痛可持续数小时。

　　脱肛：①直肠脱垂性脱肛：脱出物色淡红，形如螺旋而有层次，其质较硬。多见于体弱的小儿与老年人。②直肠粘膜脱垂性脱肛：有环状或部分粘膜脱垂，其色鲜红，质柔软，无痔的高突，微有渗血。多见于老年人，偶见于内痔手术后的患者。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患慢性支气管炎多年，长期咳嗽会导致腹压增高，会导致痔疮的发生。

　　痔疮的发生部位与分类

　　■根据发生部位进一步分为内痔、外痔、混合痔。

　　■发生在肛管齿状线以上的为内痔，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。根据内痔病变程度和临床表现又可分为三期：一期内痔排便时带血，无脱垂，齿线上粘膜呈结节状隆起;二期内痔便时带血、滴血或射血、痔核脱出，便后可自行还纳;三期内痔排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。

　　■外痔位于齿线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同，又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。其中以炎性外痔最多见，主要表现为肛缘皮肤皱襞突起，红肿热痛、水肿、充血明显，有压痛，排便时疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不适和发热。

　　■混合痔兼有内外痔双重特征，临床以直肠粘膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。

　　所以选C。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题答案是：B

　　直肠指诊：我国直肠癌75%以上为低位直肠癌，可在直肠指检时触及。因此凡遇到病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应进行直肠指检。指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、活动度、与周围脏器的关系等。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　患者6岁，发生痔，很少见。直肠息肉引起的出血还相对多见一些。

　　直肠息肉临床表现

　　1.便血：为鲜血、被盖于粪便表面而不与其混合。直肠下端的带蒂息肉排便时可脱出肛门外。 2.息肉合并溃疡感染时，可有粘液血便和里急后重感。 3.直肠指检：直肠中、下段的息肉，指检可触及柔软、光滑、活动的结节。 4.直肠镜检：腺瘤性息肉呈圆形，表面粘膜淡红且有光泽。绒毛乳头状腺瘤为分叶状，形似菜花，软如海绵的大息肉。炎性息肉蒂长色红。增生性息肉多呈丘状隆起结节。 5.若发现多个息肉时，作乙状结肠镜或纤维镜检，排除多发息肉及结肠息肉病。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　这个是根据患者有直肠癌的基础上出现占位，首先考虑转移。

　　在继发性肝癌的治疗中，教材中有这样一些描述：在治疗上，如为单发转移癌或癌肿局限于半肝内，而原发癌又可切除，应在切除原发癌的同时，切除肝转移癌。如果原发癌切除一定时期后才出现孤立的或局限半肝内的转移癌结节，未发现其它部位有转移，也适合手术切除。对不能切除的转移性肝癌，可根据病人身体情况及原发癌的病理性质，术中行冷冻或射频治疗，经肝动脉置入皮下埋藏式储药器行肝动脉栓塞化疗或肝动脉持续灌注化疗;也可作介入法肝动脉插管栓塞化疗。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　嵌顿后疼痛会呈持续性，并可能有缺血坏死的表现，题中未诉，暂不考虑。

　　首先请您掌握一个痔疮的鉴别原则即“内痔不疼、外痔疼”，患者体检：肛门部有一圆形胂块突出，此更确定诊断，即外痔血栓形成。

　　血栓性外痔(external hemorrhiod)血栓性外痔是临床多发病，常因过食辛辣刺激食物，大便临厕努挣，肛周皮下静脉破裂，血液淤积皮下而成。临床常以患者自觉肛门肿胀、疼痛有异物感为主症，检查可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，有时伴表面轻度糜烂出血。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干问的是：首先应进行哪项检查。应该是：直肠指检。

　　此题问的是疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人

　　肛门直肠指检是一种简单易行而又非常重要的检查方法，因为许多肛管直肠疾病仅凭直肠指检即可早期发现。是肛肠疾病的首先进行的检查。如果怀疑有结肠炎或直肠癌的患者应再选择：直肠乙状结肠镜检查。

　　直肠指检的意义：简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。 实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘： 流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。也有多个外口，外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口。

　　结合描述，考虑为肛瘘的可能性最大。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血栓性外痔：常因便秘，排粪，咳嗽，用力过猛或持续剧烈运动后，肛缝静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，但也可以是无原因的自发性破裂，血块大小可自几毫米至几厘米，主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，引起剧痛

　　因此考虑是血栓性外痔

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 坐骨肛管间隙脓肿：多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成，由于坐骨直肠间隙较大而深，容量约为60-90ml。发病时可有排尿困难，里急后重，全身症状明显。

　　肛门旁皮下脓肿：不会抽出如此大量浓汁。

　　骨盆直肠间隙脓肿：全身症状重，局部症状轻，与题干不符

　　直肠后间隙脓肿： 肛外正常，疼痛可向臀部放射，可出现发热、周身不适等全身中毒症状。可触及直肠后壁肿胀、压痛及波动感。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)和经腹直肠癌切除术(Dixon手术)。低位直肠癌Dixon手术由于手术难度大,适应证范围小,临床中较少应用。

　　本题选C

　　直肠癌如临床检查无转移，局部未固定者，均应剖腹检查，并根据不同情况，采用下述手术方法：

　　1、有高压梗阻者，先作近侧端结肠造瘘术，2—3周后根治手术。梗阻不重者可行一期手术。

　　2、位于直肠乙状结肠连接部位的肿瘤，经腹部切除，行结肠、直肠胃吻合术。

　　3、癌肿局限于直肠距肛门口7cm以内(距肛门5㎝)，应行腹会阴联合根治切除手术，术前应病理切片确诊。

　　4、直肠癌下缘距肛门7—10cm者，可采用保留肛门括约肌的直肠癌根治切除手术，应用吻合器作吻合，可选肿瘤距肛门口5—7cm的病例(少用)。

　　5、晚期癌肿有梗阻不可能切除者，则仅作结肠造口术，同时做化疗，放疗等。

　　6、低位直肠癌，手术后作深部X线放射治疗。

　　7、类癌直径在1.5cm以下者，作局部切除，1.5cm以上者，应行根治切除术。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者没有痔疮的其他症状,只有便血,而且儿童便血以息肉最多见,因此不支持痔疮

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 直肠指检常是直肠疾病首选的检査方法。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 据疼痛、便秘和出血可诊断肛裂。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛诊齿状线上粘膜呈较大的串珠形隆起，视诊发现这样的表现，象是血管曲张的表现，考虑为B。

　　内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。

　　首先做肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。

　　其次做直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易摸出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是对直肠癌及息肉的诊断。

　　最后做肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此题答案是:A

　　内痔注射疗法的适应证：

　　注射疗法主要用于内痔的治疗，一般不用于治疗外痔、通常，无并发症的内痔均可采用注射疗法治疗，但其疗效有所差别。主要表现为以下几点。

　　(1)Ⅰ期内痔是注射法的最佳适应证，注射后可较长时间无任何不适症状，达到完全治愈。

　　(2)Ⅱ期内痔核较小的，注射后疗效接近Ⅰ期内痔，而痔核较大者或接近于Ⅲ期内痔者，则效果稍差。但也可使出血停止或减轻，使痔核缩小，不再脱出。

　　(3)Ⅲ期内痔采用药物注射治疗疗效差于Ⅰ期、Ⅱ期内痔，通常疗效较差，一般不主张运用。但近年来国内外有在Ⅲ期内痔增多采用注射疗法的趋势。特别是对年老体弱，患有多种疾病，全身状况较差，难以耐受手术者;或长期出血，严重贫血者;或因种种原因暂时不能手术者，注射疗法常常是一种较好的选择。

　　胶圈套扎疗法

　　其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以二期及三期的内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　血栓外痔：主要发病特点为起病突然，疼痛剧烈，坠胀不适感明显，偶有全身症状。局部检查可见肛旁隆起肿物，可触及皮下硬而滑的包块，触痛明显。

　　内痔一般情况下不会脱出，也不会有题干所描述的症状。

　　肠息肉的脱出：直肠息肉蒂较长时多可脱出肛外。息肉脱出有时仅露肛口，有时连同部分蒂部脱出肛外，如息肉较大，脱出后须手托还纳，偶可嵌顿于肛外，高位息肉常不能脱出。

　　【内痔脱出】

　　由于痔核体积增大，排便时受到粪便的挤压，使其逐渐与肌层分离而脱出肛外。有时是1~2个痔核同时脱出，有时是全部痔核并带有直肠黏膜一齐脱出。最初仅在排便时脱出，便后能自行还纳。症状较重者，脱出后需用手推回，或卧床休息，方能复位。症状更严重者，除排便时脱出外，凡用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲等，都可能脱出;脱出的痔核，极易受感染，每因发炎、水肿、疼痛而发生嵌顿，以致复位困难。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 热水坐浴只是作为一般治疗方法可以改善局部血液循环，但是不是最佳治疗方法。

　　本题选E，外痔一般不能使用消痔灵注射液类硬化剂治疗，注射疗法用于治疗I、II度出血性内痔效果较好。血栓外痔剥离术用于治疗血栓性外痔。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　患者有里急后重感，提示病变在直肠，而对于直肠病变，指诊是最基础，也是不可省略的。

　　可以这样理解这个题目,患者是因为里急后重来就诊,题干问的是此时,就是说就诊的时候,而直肠指诊对于有经验的肛肠科医师来说90%的病变光靠这个就可以了解病变的性质,在诊疗常规中这个检查也是不可以跳过的。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 直肠癌(rectal cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分(占65%左右)绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。

　　临床表现

　　排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等

　　大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质

　　直肠指检：是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血

　　直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检

　　梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。

　　直肠癌是大肠癌的一个分类，现在直肠癌的发病率在不断的上升。所以现在很多人都比较重视直肠癌的晚期症状，因为很多当发现的时候都是到了直肠癌的中晚期。但是即使这样很多人还是对直肠癌的晚期症状很模糊经常进行咨询，直肠癌主要的发病年龄在于40以上的中年男士，在早期的时候经常会出现大便次数增多，大便有粘液和脓血便但是这些情况往往被误诊为痢疾，肠炎等，出现误 诊、漏诊，导致病情进一步的发展，使便血的症状不断的加重，等到了诊断出是直肠癌晚期症状时，已经错过了治疗的最佳时间。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A，一般不会扩散

　　里急后重感提示病变 就在直肠，可以通过结肠镜或者直肠镜直接取得病理，就可以明确诊断，而不需要做手术，手术对患者创伤大。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 直肠指检是诊断直肠癌最重要方法，约70%的患者可用指检触到肿瘤。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 经腹腔直肠癌切除术手术(Dixon手术)又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 DukesA期直肠癌根治性切除术后可不追加化疗。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 扪到质软可推动的圆形肿块提示它是个肿物,故排出痔疮,痔疮一般不会推动

　　内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。

　　指诊不好区分。内痔生于齿线以上，由粘膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团，称为内痔。

　　内痔便血常在排便前后出血，血呈喷射状流出或便后滴出鲜血。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。

　　是诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被毕业发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘的特征是：痔疮生长在肛门缘，与肛门紧紧相连接;而肛瘘之外口，距肛缘有一定距离，且瘘口鲜红或有凹陷瘢痕，按压可有脓汁从瘘口流出，自觉有条索状物从瘘外口延伸向肛门。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛裂： 疼痛、便秘和出血：排便时肛管烧灼样或刀割样疼痛，疼痛多剧烈，有典型的周期性;可形成特疼痛便秘恶性循环;常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，或滴鲜血。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肛裂-便血少而疼痛

　　内痔 便血量多而鲜红

　　血栓性外痔 便污血而疼痛

　　直肠癌 便血污秽而腥臭

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 血栓性外痔突出了疼痛的特点，外痔出现，大便可能有污血，选择E。直肠癌一般有便血，有直肠刺激症状或伴有感染。大便污秽而腥臭。选择C。

　　<4>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠癌的便血是因癌组织溃烂引起的，便血多污秽并带有腥臭味儿。若癌肿较大，导致肠腔狭窄，可致大便费力并且大便呈细条状，带有棱角。