2018年临床执业医师考试心血管系统习题：第八单元 _第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌为链球菌和葡萄球菌。急性感染性心内膜炎主要由毒力较高的金黄色葡萄球菌引起。亚急性感染性心内膜炎主要由毒力较低的草绿色链球菌引起。由于临床上亚急性占感染性心内膜炎总数的2/3，故总体上感染性心内膜炎的致病菌以草绿色链球菌多见，故最佳答案为B。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎的周围体征A Roth点B Janeways结C Osler结D 瘀点E 指甲下出血 F 杵状指

　　Roth点：亚急性感染性心内膜炎由于毒素和(或)免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血。临床表现为皮肤(颈、胸部)、粘膜(如口腔、睑结膜)及眼底出血点(Roth点)。

　　Osler结呈紫或红色，稍高于皮面，大小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。

　　Janeways结：位于手掌或足底、无压痛。

　　蝶形红斑是见于系统性红斑狼疮患者两侧面颊对称性的面部红斑，通过鼻梁相连，颜色可以是淡红色也可以是鲜红色，如一只蝴蝶覆之，故称为蝶形红斑，是系统性红斑狼疮中特异性较高的一种皮损。蝶形红斑是一种水肿性红斑，高于皮肤，边缘或清楚或模糊，起初为鲜红色或紫红色，后可变为暗红色，表面多光滑，严重者可伴有水疱、结痂，继之出现鳞屑、毛囊角质栓和毛细血管扩张。红斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉着。较少出现皮肤萎缩现象，应于妊娠斑、雀斑相鉴别。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。感染性心内膜炎时，脑栓塞并不少见。

　　亚急性感染性心内膜炎

　　1.大多数发生于风湿性心瓣膜病、先天性心脏病，少数病例发病前有手术、器械检查或感染史。

　　2.全身感染表现：常有发热，热型不规则，老年人有心衰、尿毒症或用过抗生素者体温可能正常;可有乏力、肌肉关节酸痛，进行性贫血，病程一月以上60%有脾肿大，晚期约1/3病人有非紫绀型杵状指(趾)。

　　3.心脏杂音发生改变或出现新杂音。

　　4.皮肤粘膜损害：瘀血多分布于上腔静脉引起流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白或黄色，持续数天，常成群反复出现;过去可见的Roth点、Janeways结、Osler结、指甲下条纹状出血，近几年已很少出现。

　　5.脏器栓塞：包括脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞。(注：故选项B是错的)

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 在人体的指尖、足趾、大小鱼际肌处的蓝色或者粉红色并且有压痛的小结节称为Osler小结，常见于感染性心内膜炎。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。故超声心动图上发现赘生物是最直接的证据。故选C。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 阳性血培养对诊断有重要价值。凡提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血、血尿、脾大、白细胞增高，伴或不伴栓塞时，血培养阳性即可诊断，故选D。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75%~85%的患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。还应有心脏短期内出现的高调杂音或原有的杂音迅速改变。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 感染性心内膜炎的赘生物内含有大量的微生物，因此应早期应用大剂量长疗程杀菌剂消灭隐藏于赘生物内高密度的致病菌。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染性心内膜炎并发症

　　1.心脏　　①心力衰竭:为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生(75%)，其次为二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭;②心肌脓肿:常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破;③急性心肌梗死:大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤;④化脓性心包炎:不多见，主要发生于急性患者;⑤心肌炎。

　　2.细菌性动脉瘤　　占3%?5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为:近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢。一般见于病程晚期，多无症状和仅扪及搏动性肿块。发生于周围血管者易诊断，在脑、肠系膜动脉或其他深部组织者，往往直到破裂出血时始能确诊。

　　3.转移性脓肿　　多见于急性，亚急性者少见。以发生于肝、脾、骨骼和神经系统较常见。

　　4.神经系统　　约1/3患者有神经系统受累的表现:①脑栓塞：占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累;②脑细菌性动脉瘤:除非破裂出血，多无症状;③脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致;④中毒性脑病:可有脑膜刺激征;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎:不常见。后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

　　5.肾　　大多有肾损害:①肾栓塞和肾梗死:在急性多见;②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎:常见于亚急性，后者可致肾衰竭;③肾脓肿:不多见。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性感染性心内膜炎病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌为主。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 感染性心内膜炎抗生素应用的原则是：早期用药，足量用药，静脉用药为主，选用敏感抗生素。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据“心尖部有3/6级收缩期吹风样杂音与舒张期雷鸣样杂音”可判断该患者为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全。再根据“近2周发热伴脾大，血白细胞增高，轻至中度贫血，尿中有较多红细胞”，该患者可进一步诊断为“风心病，亚急性感染性心内膜炎”。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎病程长，主要累及病变瓣。急性者主要是由毒力强、具有高度侵袭力的细菌侵犯正常瓣膜所致。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中病史、临床表现和相关辅助检查符合感染性心内膜炎的特点。青壮年男性有注射毒品史，因高热入院，因高热入院，但AIDS无法解释“眼结合膜有淤点，足底可见紫红色结节，有压痛” 。斑疹伤寒患者多有中枢神经系统症状，且“足底可见紫红色结节，有压痛” 无法解释。急性肾小球肾炎多有水肿和高血压症状，且“眼结合膜有瘀点，足底可见紫红色结节，有压痛” 无法解释。风湿热的特征为全身结缔组织的炎症反应，主要累及心脏及关节。静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 环形红斑可见于风湿热及SLE，此次患者仅拟诊为亚急性感染性心内膜炎，其全身感染表现、心脏受累表现，血管损伤表现和免疫反应表现中无环形红斑一项。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 因为使用抗生素会干扰病情诊断，所以应该是在抗生素应用前，在24小时中，于畏寒发热时抽3次血培养，更准确。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者具备风心病史，症状有发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血象偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 明确的感染性心内膜炎诊断包括病理学标准和临床标准，细菌学检查阳性在临床标准中有决定性诊断价值。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染性心内膜炎在抽血前可以经验性使用抗生素，停药2～7天后采血。

　　感染没有控制时，可以手术。

　　外科手术的主要指征包括：①经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭;②反复发生内脏器官栓塞;③未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性;④真菌性心内膜炎;⑤出现严重合并症，内科治疗不可能改善的，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等;⑥PVE经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等;⑦化脓性心包炎。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 草绿色链球菌是革兰阳性菌，其对青霉素耐药少，故选青霉素，链霉素属于氨基糖苷类，青霉素作用于细菌细胞壁，和氨基糖苷类合并可增加后者进入细胞内起作用，两者有协同作用。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染性心内膜炎的赘生物较风湿性心内膜炎所产生者大而脆，容易碎落成感染栓子，随大循环血流播散到身体各部产生栓塞，尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多，引起相应脏器的梗塞或脓肿。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 青霉素主要作用于细菌的细胞壁，氨基糖苷类(如链霉素、庆大霉素等)主要阻碍细菌蛋白质的合成，使细菌细胞膜通透性增高，两者联合有协同抗菌作用。草绿色链球菌为革兰阳性球菌，对青霉素敏感，青霉素为首选药物，联合使用链霉素有协同抗菌作用。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据“发热、心脏有杂音、栓塞(突发失明)、贫血、血尿、脾大”应首先考虑感染性心内膜炎;此外患者发热病程已达1个月，故属于亚急性感染性心内膜炎。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 临床确诊此病的最重要指征是血培养发现病原菌，因此血培养加药敏是最重要的检查。