2017年《临床操作指导》预习笔记：腰麻-硬膜外联合阻滞

　　腰麻-硬膜外联合阻滞

　　【准备】

　　1.麻醉前对病人的评估：

　　(1)确定ASA分级，禁食、禁水6小时。

　　(2)适应症：适用于下肢、下腹部、盆腔、肛门及会阴部手术。

　　(3)评估无椎管内麻醉禁忌症(是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系统异常，是否存在神经系统合并症)。

　　2.物品准备：

　　(1)麻醉相关监测的准备与连接：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2。

　　(2)急救用具及急救药物、麻醉机、气管插管用具等。

　　(3)局部麻醉药物与穿刺用具的准备：一次性使用腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉穿刺包、消毒剂、局部麻醉药。

　　【操作】

　　1.体位：取左侧或右侧卧位，头前屈垫枕，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

　　2.穿刺点的确定：脊麻一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

　　3.穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，消毒后穿刺点处铺无菌孔巾，检查穿刺针与针芯是否匹配。直入穿刺法：在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持穿刺针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接玻璃注射器，然后边试阻力，边进针，一旦突破黄韧带则阻力消失，犹如“落空感”，同时注气或液无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙，轻轻回抽无血液及脑脊液。取一根长脊麻针经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，将配置好的局麻药液缓慢注入，10～30秒注完后退针，再按标准方法经硬膜外穿刺针置入导管用敷料覆盖穿刺点，固定好硬膜外导管，患者缓慢的改平卧位。

　　4.调节平面：根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高，注药后15-20分钟阻滞平面固定。需要硬膜外腔注药时，仍需先注入试验剂量，判断无局麻药中毒及全脊麻现象后，测定试验剂量产生的神经阻滞节段，注入后续药量。

　　5.观察监测仪显示数据及病人情况，调整输液速度。

　　【注意事项】

　　1.操作前对病人适当扩容，注意腰麻药物的选择和其剂量的合理应用，加强在硬膜外腔置入导管过程中病人状况的观察和监测，及时处理血流动力学的改变，预防低血压的发生。

　　2.通过长脊麻针注入腰麻药液时，应妥善固定，以免脊麻针移位造成脊麻效果不完善。

　　3.严格遵循无菌操作，特别是在硬膜外导管的连接处使用过滤器，以滤过可能引起感染的玻璃碎屑和其它异物。