第十一章、颈部疾病
1、甲状腺功能亢进的外科治疗
(1)分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
(2)术前准备：
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目的 |
使甲亢症状得到控制，防止甲状腺危象发生，使甲状腺血供减少缩小变硬，保证手术的顺利进行和预防术后并发症。 |
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心理准 备 |
适当给予镇静剂和安眠药。
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术前检 查 |
颈部透视和摄片，了解气管有无受压；检查心脏有无扩大；喉镜检查声带功能；测定基础代谢率。 |
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药物准 备 |
降低基础代谢率，这是术前准备的重要环节。 1、 碘剂：能减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬。但是一旦停用碘剂，甲亢症状会更严重，所以，不行手术者一律不用碘剂；2、先用硫氧嘧啶类药物者，待甲亢症状得到基本控制后的有效指征：症状减轻或缓解脉搏＜100次/分，体重增加，再停用硫氧嘧啶类药物，单独服用碘剂1～2周。由于硫氧嘧啶类药物能使大动脉充血，引起手术时易出血，所以术前必须改用碘剂；3、如应用碘剂或硫氧嘧啶类药物不能耐受者，可合用或单用β-肾上腺能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前1～2小时，术后继用4～7天。 |
(3)手术要点:
①宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉;②充分暴露甲状腺腺体，避免损伤喉返神经;③切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除80%～90%;④严格止血。
(4)术后并发症及其处理
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呼吸困难和窒息 |
为最严重的并发症，多在术后48小时内发生。原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷。处理：立即床旁抢救，剪开缝线，去除血肿，如无改善，行气管切开。一般术后常规床旁备气管切开包 |
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喉返神经损伤 |
切断，缝扎引起永久性损伤。暂时性损伤多为牵拉，血肿压迫所致，理疗后能逐渐恢复，双侧损伤引起失音或呼吸困难，应做气管切开。 |
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喉上神经损伤 |
喉上神经的内支司咽部感觉，喉上神经的外支司运动，损伤时易引起误咽，理疗能好转。 |
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甲状旁腺机能低下 |
术中损伤甲状旁腺所致，出现低钙引起手足抽搐 |
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甲状腺危象 |
多由于术前准备不充分，基础代谢率未能降至正常范围即行手术。处理：紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平，肾上腺素能阻滞剂，用糖皮质激素拮抗应激，以及镇静剂的应用，降温吸氧，有心力衰竭时加用洋地黄药物。 |
术后并发症可简单归纳为：窒息→出血、水肿和(气管)塌陷，声嘶→喉返神经(损伤)，误咽→喉上神经内支(损伤)，声低→喉上神经外支(损伤)，抽搐→甲状旁腺(损伤)，危象→最严重。
2. 甲状腺癌
①乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移者，只切除患侧,峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。
②滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。
③未分化癌好发于老年人，恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。
④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的疗效。
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