第三节 肺炎
肺炎(pneumonia)是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿哕音为其共同临床表现。本病是发展中国家最常见的儿科疾病，也是儿童死亡的第1位原因。据国内1991年调查资料表明，肺炎占婴儿死亡率的23.9%，故加强对本病的防治十分重要。
一、分类
由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：
(一)病理分类 按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。
(二)病因分类
1.病毒性肺炎 经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒l、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。
2.细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌(流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等)及厌氧菌及军团菌等。
3.支原体肺炎 肺炎支原体为主。
4.衣原体肺炎 沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。
5.真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。
6.原虫性肺炎 卡氏肺囊虫为主。
7.非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。
(三)病程分类：急性(1月以内)、迁延性(1～3月)、慢性(3月以上)。
(四)病情分类
1.轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。
2.重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。
临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名。本节着重讨论支气管肺炎。
二、支气管肺炎
支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿最常见的肺炎。婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。
(一)病因 支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家中主以病毒为主。发展中国家则以细菌为主，细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。
病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留(无明显CO2潴留)，从而造成一系列病理生理改变。
2.小儿肺炎最主要的发病机制是
A缺氧
B二氧化碳潴留
C毒血症
D酸中毒
E水钠潴留
(二)临床表现
1.呼吸系统 轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。①发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;③气促：常见于发热、咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40～80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿哕音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。
26.8个月男婴，咳嗽3天，发热伴气促1天，查体：呼吸急促，口周略发青，咽部充血，双肺闻及中小水泡音，心、腹(-)：白细胞10×109/L，N 0.65，L 0.35，其最可能的诊断是 (2005)
A.支气管炎
B.支气管哮喘
C.原发性肺结核
D.支气管肺炎
E.毛细支气管炎
答案：D(2005)
题干解析：患儿以咳嗽、发热起病，查体呼吸急促，口周发绀，双肺闻及中小水泡音，临床可诊断支气管肺炎，血常规白细胞总数正常，病毒感染性肺炎可能性大。
16支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是
A发热、频咳
B气促、喘憋
C呼吸音减弱
D肺部可闻固定湿啰音
E白细胞增高
题干解析：支气管肺炎在肺部可听到固定中、细哕音。
支气管炎在肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。
支气管哮喘诊断
婴幼儿哮喘诊断标准
凡年龄<3岁，喘息反复发作者.可按计分法进行诊断：
1.喘息发作≥3次 3分
2.肺部出现哮鸣音 2分
3.喘息症状突然发作 1分
4.其他特异性病史 l分
5.一、二级亲属中有哮喘1分
呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异。常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼扇动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿哕音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎(bronchiolitis)：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿哕音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;②间质性肺炎(interstitial pneumonia)：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。
腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。
原发性肺结核症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
2.循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有：①心率突然>180次/分;②呼吸突然加快，>60次/分;③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长;④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张;⑤肝迅速增大;⑥尿少或无尿，颜面眼睑或下肢水肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。
(10～12题共用题干)(1999)
女，8个月，咳喘3天，近1天症状加重，查体，呼吸70/min，口周发绀，心律180/min，心音迟钝，双肺密集细湿啰音，肝于右肋下3 cm。
10最可能的诊断是
A上呼吸道炎
B支气管炎
C支气管哮喘
D支气管肺炎
E脓胸
11伴有的合并症是
A心力衰竭
B呼吸衰竭
C中毒性脑病
D脓气胸
E上气道梗阻
12除吸氧外还应
A用呼吸兴奋剂
B用强心剂
C用脱水剂
D穿刺抽脓
E气管插管
小儿支气管肺炎合并心力衰竭除吸氧外还用脱水剂。
【助理】(3～5题共用题干)(2001)
男孩，14个月，发热咳嗽3天，气急发绀，烦躁不安2小时入院，体检：体温39.5℃，气急，面色苍白，明显三凹症，呼吸60/min，两肺部满中细湿啰音，肝肋下3cm，胸片示右下肺呈点片状阴影。
3本病最可能的诊断是
A金黄色葡萄球菌性肺炎
B毛细支气管炎
C支气管肺炎伴心力衰竭
D腺病毒性肺炎
E支气管肺炎伴败血症
163 答案:C
4该患儿紧急处理原则是
A吸氧加用抗生素
B镇静、退热、祛痰、止咳
C吸氧、镇静、强心、血管活性药
D能量合剂
E地塞米松
164 答案:C
试题点评:心力衰竭故吸氧、镇静、强心。
5患儿在治疗过程中，突然抽搐1次，呈全身性四肢抽动，前囟饱满，眼睑及球结膜水肿，立即行腰穿，脑脊液除压力增高外，余正常，最可能的诊断是
A高热惊厥
B低钙
C中毒性脑病
D低钠
E癫痫
165 答案:C
3，神经系统 轻度缺氧表觋为烦躁、嗜睡;脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。
2岁患儿，发热咳嗽3天，惊厥昏迷1天，体温39℃，鼻扇，肺部散在干湿啰音，心律齐，心律130次/min，肝未触及，诊断是支气管肺炎合并(2000)
A呼吸衰竭
B心力衰竭
C中毒性脑病
D中毒性肠麻痹
EDIC
72答案：C
解析：惊厥昏迷1天为脑功能障碍的表现。
3.患儿，女，4个月。因咳喘3天，诊断为支气管肺炎，体温持续39~40℃，近2小时来两眼上翻，惊厥多次，神志半昏迷，前囟门紧张。可能合并
A癫痫
B高热惊厥
C中毒性脑病
D婴儿手足搐搦症
E低血糖
答案：C
题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外，缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿，出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的表现。由以上分析，该患儿可能合并中毒性脑病。
4.消化系统 常有纳差、吐泻、腹胀等。重症肺炎时低氧血症和病原体毒素严重时可导致中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀，加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。
【助理】28重症肺炎患儿发生腹胀主要是由于(1999)
A低钾血症
B中毒性肠麻痹
C胃肠道毛细血管通透性增加
D低钠血症
E代谢性酸中毒
(三)并发症 早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症。
1.脓胸(empyema) 常为金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。脓胸、脓气胸最常见的病原菌是考试的重点。病变常累及一侧胸膜，表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。
22.易并发脓胸、脓气胸的肺炎是(2005)或引起脓胸最常见的病原菌是
A.呼吸道合胞病毒肺炎
B.腺病毒肺炎
C.金黄色葡萄球菌肺炎
D.支原体肺炎
E.衣原体肺炎
2.脓气胸(pyopneumothorax) 肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。
重点：葡萄球菌肺炎并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征
23.金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑(2001)
A.高热
B.酸中毒
C.脓气胸
D.炎症加重
E.心力衰竭
金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑脓气胸。
3.肺大疱(bullae) 多系金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸入而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。
此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。
(11~13题共用备选答案) (2001)
A腺病毒
B金黄色葡萄球菌
C呼吸道合胞病毒
D肺炎链球菌
E肺炎支原体
11.支气管肺炎常见细菌病原体是
答案：D(2001)
12.肺脓肿的常见病原体是
答案：B(2001)
13、支气管肺炎常见的病毒病原体是
答案：C
(四)常用病原学检查方法
1.病原学检查
(1)病毒分离和鉴定 应于起病7日内取鼻咽拭子或气管分泌物标本作病毒分离，方法可靠，阳性率高，但需要时间较长，不能及早诊断。
(2)其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。
(3)病原特异性抗原检测 检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快速，且可在当日得到结果供早期诊断。
(4)病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为IgM，且持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间较长。因此急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，常用方法有lgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于4小时内得出结果。
(5)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA 此法特异、敏感。
(6)细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养，可明确病原菌。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。
(7)其他 ①鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断;②抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后1～2周开始上升，滴度>1：32为阳性，可持续数月;50%～76%的肺炎支原体肺炎患儿可呈阳性。
2.外周血检查
(1)白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。
(2)四唑氮蓝试验(NBT) 细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值<10%，如>10%即提示细菌感染;病毒感染时则不增加。
(3)C反应蛋白(CRP) 细菌感染时，血清CRP浓度上升，而非细菌感染时则上升不明显。
(五)治疗 积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。
1.一般治疗 保持室内空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。饮食宜富含维生素和蛋白质，少量多餐。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜分室居住以免交叉感染。
2.病原治疗 按不同病原体选择药物。
(1)抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿重症肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原则：①依病原菌选用敏感药物;②早期治疗;③联合用药;④选用渗入下呼吸道浓度高的药物;⑤足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。
WH0推荐4种第l线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治疗肺炎的首选药;复方新诺明不宜用于新生儿;氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。
我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。
大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效。
考试重点：用药时间应持续至体温正常后5～7日; 临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。
17男，2岁，发热伴咳嗽，诊断为链球菌肺炎。用抗生素治疗的疗程应持续至体温正常后(2002)
A2～4天
B5～7天
C8～10天
D11～13天
E14～16天
20支原体肺炎应用抗生素的疗程应是(2004)
A体温正常后停药
B症状基本消失后
C1周
D2～3周
E4～6周
【助理】8治疗支原体肺炎首选的抗生素是(2000)
A青霉素
B妥布霉素
C氨苄青霉素
D红霉素
E链霉素
答案：D
(2)抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有：
1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg，肌注或静脉滴注，对合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。
2)干扰素(interferons)：具有对巨噬细胞、NK细胞的激活作用，使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人a-干扰素对病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好。疗程3～5天。
3)聚肌胞(poly l：C)：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力。<2岁者每隔日肌注1mg，>2岁者每隔日肌注2mg，共3～6次。
4)乳清液：以产后5～7日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日10mg超声雾化吸入，5日一疗程。
3.对症治疗
(1)氧疗：小儿肺炎氧疗的流量是考试的重点。一般用鼻前庭导管，氧流量为0.5～1L/min;氧浓度不超过40%;氧宜湿化，以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，应使用人工呼吸器。
【助理】25女，1岁。发热伴咳喘3天，口周稍青紫。用鼻前庭导管吸氧，氧流量应为(1999)
A0.5～1 L/分
B1.5～2 L/分
C2.5～3 L/分
D3.5～4 L/分
E4.5～5 L/分
(2)保持呼吸道通畅：包括：①祛痰剂：复方甘草合剂;②雾化吸入：a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;③支气管解痉剂：对喘憋严重者可选用;④保证液体摄入量，有利于痰液排出。
(3)心力衰竭的治疗。
【助理】2男，体重6 kg，呼吸80/min，体温38℃，脉搏180/min，面色苍白，烦躁气促，鼻扇及三凹征明显，两肺可闻及中小湿性啰音，心音低钝，肝肋下3.5cm，诊断为肺炎合并心力衰竭，强心应用的毛花苷丙首次剂量为(2000)
A0.06 mg
B0.12 mg
C0.18 mg
D0.21 mg
E0.30 mg
144答案：B
解析：毛花苷丙首次剂量003mg/kg～004mg/kg，首次给与洋地黄占总量的1/2，余量分2次，q6h给予。
(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾;如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg。亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2～4次可缓解。
(5)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。
(6)纠正水、电解质与酸碱平衡。支气管肺炎酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒。同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血pH变化不大，影响较小;而6个月以下的小儿，代偿能力较差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素(AC旧)分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症
53小儿重症肺炎最常见的酸碱平衡紊乱是(2005)
A呼吸性酸中毒
B代谢性酸中毒
C呼吸性碱中毒
D代谢性碱中毒
E混合性酸中毒
4.肾上腺皮质激素的应用 是历年考试的重点。
糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应证：①中毒症状明显;②严重喘憋;③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等;④胸膜有渗出的病例。常用地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，疗程3～5日。
1.肺炎时，应用肾上腺皮质激素的禁忌证是
A中毒症状明显
B合并水痘
C严重喘憋
D中毒性脑病
E感染性休克
答案：B
【助理】2肺炎时，不属于肾上腺皮质激素使用指征的是(2001)
A严重喘憋
B中毒心脑病
C感染性休克
D呼吸衰竭
E气胸
5.并存症及并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：①年龄小，中毒症状重;②脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者;③张力性气胸。至于肺大疱可随炎症控制而消失。
6.其他 肺部理疗有促进炎症消散的作用。胸腺肽为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用。氧自由基清除剂如维生素C、维生素E能清除氧自由基，有利疾病康复。
三、几种不同病原体所致肺炎的特点
(一)病毒性肺炎
1.呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异。小婴儿，喘憋明显，鼻扇三凹征明显，双肺满布哮鸣音，X片肺气肿表现，是呼吸道合胞病毒肺炎特点。
常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼掮动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿哕音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎(bronchiolitis)：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿哕音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;②间质性肺炎(interstitial pneumonia)：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。
5个月男婴，体温38℃，咳嗽、喘憋明显。查体：呼吸急促，鼻扇三凹征明显，双肺听诊满布哮鸣音，偶有闻中、小水泡音，胸部X片：双侧肺纹理增强，可见小片状阴影，肺气肿改变明显，可诊断为
A呼吸道合胞病毒肺炎
B肺炎支原体肺炎
C腺病毒肺炎
D金黄色葡萄球菌肺炎
E衣原体肺炎
答案：A
25.8个月小儿，高热5天伴喘憋，双肺密布哮鸣音，中性粒细胞8×109/L，疑为毛细支气管炎，作病毒抗体测定阳性，该抗体IgG的亚类是(2005)
A.IgG1
B.IgG2
C.IgG3
D.IgG4
E.IgG3及IgG4
答案：E(2005)
解析：毛细支气管炎亦称呼吸道合胞病毒肺炎, 呼吸道合胞病毒抗体测定为IgG。
2.腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。
8个月男孩，持续高热，频咳，精神萎靡5天，近2天气促加重，今抽搐3次，全身性发作，嗜睡。查体：体温40.0℃，呼吸56次/分，心率148次/分，双肺少量中细湿啰音，左下肺可闻管状呼吸音，白细胞计数4.0×109/L，腰椎穿刺颅压稍高，脑脊液常规正常，最可能的诊断是(2005)
A.肺炎链球菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.支原体肺炎
D.毛细支气管炎
E.腺病毒肺炎
答案：E(2005)
题干解析：儿持续高热,感染中毒症状重,结合血常规白细胞总数正常,胸片显示肺炎,支持病毒感染性肺炎,腺病毒为引起小儿重症肺炎的主要病原体,符合以上特点。
金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococcal aureus pneumonia)
病原为金黄色葡萄球菌(金葡菌)。由呼吸道入侵或经血行播散人肺。新生儿、婴幼儿发病率高，由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热;患者面色苍白、烦躁不安;咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀;重症者可发生休克;消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿哕音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。
X线检查：胸部X线可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失。
外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒。婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。
肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneunlonia)
是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。
起病缓慢，潜伏期约2～3周，病初有全身不适、乏力、头痛。2～3天后出现发热，体温常达39℃左右，可持续1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。
咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2～3天开始，初为于咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1—4周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到于、湿哕音，但多快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出;肺部哕音比年长儿多。
部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林—巴利综合征等肺外表现。
本病的重要诊断依据为肺部X线改变。其特点可呈支气管肺炎的改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见。也可为间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影。甚至为均匀一致的片状阴影与大叶性肺炎改变相似者。其他X线发现可有肺门阴影增浓和胸腔积液。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润;有时呈薄薄的云雾状浸润影。
毛细支气血管炎(bronchiolitis)是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。
本病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性喘鸣消失。严重发作者，面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体检发现呼吸浅而快，60～80次份，甚至100 次份，伴鼻翼扇动和三凹征;心率加快，可达150～200次份。肺部体征主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期可闻及中、细湿哕音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。由于喘憋，Pa02降低，PaC02升高，Sae2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72小时，病程一般约为1周至2周。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：腺病毒肺炎的诊断是历年考试的重点。
28.惊厥的原因是
A.心力衰竭
B.高热惊厥
C.败血症
D.中毒性脑病
E.癫痫
答案：D(2005)
题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外,缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿,出现一系列神经系统症状即中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。
【助理】9女，10个月，高热1周伴咳嗽，喘憋重，嗜睡，面色苍白，左肺背部叩诊稍浊，闻少量中小水泡音，胸片示左下肺大片阴影，血白细胞9×109/L，中性0.44，淋巴0.56，最可能的诊断为(2000)
A肺炎链球菌肺炎
B腺病毒肺炎
C金黄色葡萄球菌肺炎
D毛细支气管炎
E肺炎支原体肺炎
143答案：B
【助理】24男，1岁。高热6天，精神差，频繁咳嗽，阵发性喘憋。体检：鼻翼扇动，吸气性凹陷，两肺叩诊稍浊，呼吸音减低，双肺闻及少量中湿啰音。白细胞数9.0×109/L。胸部X线摄片示双肺片状密度较淡阴影。最可能的诊断为(2001)
A金黄色葡萄球菌性肺炎
B呼吸道合胞病毒肺炎
C腺病毒肺炎
D肺炎支原体肺炎
E肺炎链球菌肺炎
题干解析：腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 为腺病毒所致。
多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，胸片示左下肺大片阴影，血白细胞9×109/L，中性044，淋巴056，提示病毒性肺炎。
(二)细菌性肺炎
1.葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia) 金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿哕音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。胸部x线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。
2.流感嗜血杆菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia) 是由流感嗜血杆菌引起，此菌可分为非荚膜型及荚膜型，病变可呈大叶性或小叶性，但多呈大叶分布。多见于<4岁小儿，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势。临床起病较缓，病程为亚急性，病情较重，全身中毒症状重，面色苍白，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼掮动和三凹征等;肺部体检有湿哕音或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。胸部x线表现多种多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变，常伴胸腔积液征。
(三)其他微生物所致肺炎
1.肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia) MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%～69%。常有发热，热型不定，热程l～3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿哕音比年长儿多。
部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、格林一巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血、沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。
x线改变大体分为4种：①以肺门阴影增浓为突出;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。冷凝集试验是肺炎支原体感染的过筛试验，(1：32阳性)
(13~15题共用题干)
男，10岁，发热10天，体温38～39℃，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干鸣音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。
13.最可能的诊断为
A腺病毒肺炎
B呼吸道合胞病毒肺炎
C肺炎支原体肺炎
D金黄色葡萄球菌肺炎
E肺炎链球菌肺炎
答案：C
14.为确诊，首选的检查是
A血培养
B结核菌素试验
C冷凝集试验
D血肥达氏反应
E痰液病毒分离
15.首选的药物治疗为
A青霉素
B头孢菌素
C链霉素
D红霉素
E无环鸟苷
【助理】27. 5岁儿童，低热干咳1周，加重3天，呈刺激性干咳，夜眠不安，查体，体温38℃，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心腹未见异常，白细胞1l×109/L，中性0.70,ESR 40mm/h，胸片示右下肺呈云雾状薄片影，其最可能的诊断是(2004-2-105)
A.大叶性肺炎
B.支气管肺炎
C.支原体肺炎
D.腺病毒肺炎
E.嗜酸粒细胞肺炎
题干解析：患儿为学龄儿童，病程较长 ，7天发热，刺激性干咳明显，胸片改变为云雾状阴影支持支原体肺炎的诊断。
【助理】1.男，6岁。因发热、干咳6天入院，无中毒症状，体检：T39℃，双肺未闻及湿啰音。X线示大片云雾状阴影，血清冷凝集1：64。最可能的诊断是(2006)
A.腺病毒肺炎
B.葡萄球菌肺炎
C.肺炎链球菌肺炎
D.呼吸道合胞病毒肺炎
E.肺炎支原体肺炎
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