2017年临床执业医师《儿科疾病》考点：第十单元消化系统疾病_第2页

　　四、治疗

　　治疗原则为：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。

　　【助理】2�毙《�腹泻的治疗原则，错误的是(2000)��

　　A�钡髡�饮食��

　　B�焙侠碛靡┆�

　　C�本勒�脱水��

　　D�庇τ煤烀顾鬲�

　　E�本勒�电解质紊乱��

　　69�贝鸢福篋

　　(一)急性腹泻的治疗

　　1.饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程：腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

　　2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。

　　(1)口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHO ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液盐电解质的渗透压为220mmol/L(2/3张)，总渗透压为310。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足;脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

　　注解：所谓张力是指电解质溶液占总溶液的比值。只有糖是非电解质溶液，也就是说把糖除去，其他液体的份数除以总溶液的份数就是该液体的张力。

　　例：4：3：2液 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3

　　电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力=6/9=2/3张

　　3：2：1液 3份5%GS 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3

　　电解质溶液是2+1=3份，总溶液是3+2+1=6份，张力=3/6=1/2张

　　1：1液 1份5%GS 1份0.9%NaCl

　　电解质溶液是1份，总溶液是1+1=2份，张力=1/2张

　　2：1液 2份5%GS 1份0.9%NaCl

　　电解质溶液是1份，总溶液是2+1=3份，张力=1/3张

　　4：1液 4份5%GS 1份0.9%NaCl

　　电解质溶液是1份，总溶液是4+1=5份，张力=1/5张

　　另外有一种特殊的液体2：1等张含钠液 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3

　　不含糖，所以总溶液就是电解质溶液=1张，所以是等张

　　张力越高，液体含的电解质就越多，如果你要补充更多的电解质就选张力高的!

　　注意!!!只有混合液体才有张力。

　　5.患儿，男，l岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使角WHO规定的口服补液盐，其张力为

　　A��1/2张 ��

　　B��1/3张 ��

　　C��2/3张 ��

　　D��1/4张 ��

　　E�钡日弄�

　　答案：C

　　10.小儿腹泻时口服补液盐(ORS液)的电解质滲透压是含钠液的��

　　A��1/4张��

　　B��1/3张��

　　C��2/5张��

　　D��1/2张��

　　E��2/3张��

　　答案：E

　　(2)静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

　　1)第一天补液：

　　①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg、重度脱水约为150～180mL/kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算;

　　②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，一般等渗性脱水用1/2张(2∶3∶1液)含钠液、低渗性脱水用2/3(4∶3∶2液)张含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

　　③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容;20ml/kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于l2～16小时内补完，约每小时5ml/kg;若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液;

　　小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。

　　22.小儿重度脱水有明显周围循环障碍，扩容液输注时间为(2001)��

　　A.10~20分钟��

　　B.30~60分钟��

　　C.70~90分钟��

　　D.100~120分钟��

　　E.130~150分钟��

　　答案：B(2001)

　　④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正;对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正;

　　⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3.4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg(相当于氯化钾300～450mg/kg)。轻度脱水可分次口服;中、重度脱水可予静滴。小儿腹泻补钾是历年考试的重点：氯化钾静滴浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾者应适当延长;出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注;低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。

　　9.氯化钾静滴浓度不得超过��

　　A��0.1%��

　　B��0.3%��

　　C��0.6%��

　　D��0.9%��

　　E��1.2%��

　　答案：B

　　注：小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。见下题：

　　【助理】24.男，8个月。因腹泻2天入院，体检：精神可，哭有泪，皮肤弹性稍差，口稍干，眼窝稍凹，尿量减少不明显，为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是(2006)

　　A.80ml/kg

　　B.120ml/kg

　　C.160ml/kg

　　D.200ml/kg

　　E.240ml/kg

　　题干解析：这是一个轻度脱水的患儿：精神稍差，略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。

　　第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是120ml/kg。

　　看下面这道综合性的试题：涉及病原体的诊断、脱水的程度、静脉补液等系列内容。

　　(40～42题共用题干) (2005)��

　　6个月婴儿，呕吐，腹泻3天，大便10余次/日，呈蛋花汤样，有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。大便镜检白细胞偶见。血清钠135 mmol/L。��

　　40.病原学诊断最可能是��

　　A.金黄色葡萄球菌肠炎��

　　B.难辨梭状芽孢杆菌肠炎��

　　C.空肠弯曲菌肠炎��

　　D.产毒性大肠杆菌肠炎��

　　E.白色念珠菌肠炎��

　　答案：D(2005)��

　　前面也提到过这同类的题：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多, 呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。

　　空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。

　　金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

　　思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：

　　41.水的程度和性质��

　　A.中度等渗性脱水��

　　B.中度低渗性脱水��

　　C.重度等渗性脱水��

　　D.重度低渗性脱水��

　　E.重度高渗性脱水��

　　答案：C��(2005)尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷是重度脱水的临床表现。血清钠135 mmol/L，属正常范围，是等渗性。

　　42.进行补液治疗，首批静脉输液应给予��

　　A.2∶1等张含钠液20ml/kg��

　　B.2∶1等张含钠液100～120 ml/kg��

　　C.1/2张含钠液100～200 ml/kg��

　　D.2/3张含钠液50～100 ml/kg��

　　E.1/2张含钠液50～100 ml/kg��

　　答案：A(2005)

　　题干解析：对重度脱水合并周围循环障碍者，以2：1等张液20 ml/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。

　　还有一道综合性的试题，涉及小儿脱水程度及脱水补液的试题：

　　(6~8题共用题干) ��

　　患儿，女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许粘液，尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差。前囟、眼窝明显凹陷，肢冷。脉弱，心率160次/分，心音低钝��

　　6.其可能诊断为��

　　A�敝囟韧阉�+酸中毒 ��

　　B�敝卸韧阉�+酸中毒+心力衰竭 ��

　　C�鼻岫韧阉�+低钾血症��

　　D�敝卸韧阉�+低钾血症 ��

　　E�敝囟韧阉�+高钾血症+心力衰竭��

　　答案：A��

　　题干解析：尿少，前囟、眼窝明显凹陷是脱水表现;皮肤花纹，肢冷，脉弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，精神萎靡，是酸中毒表现。

　　正确答案分析：由以上分析，该小儿可能诊断为重度脱水+酸中毒。

　　7�备�据其脱水程度，其失水量约为体重的

　　A��1%～5% ��

　　B��6%～9% ��

　　C��10%～15% ��

　　D��16%～20% ��

　　E��>20%��

　　答案：C

　　题干解析：(1)轻度脱水：表示有3～5%体重或相当于30～50ml/kg体液的减少;

　　(2)中度脱水：表示有5～10%的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml/kg;

　　(3)重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml/kg。

　　8.为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用2∶1等张含钠液的正确方法是

　　A�� 20 ml/kg，于30～60分钟内静脉推注 ��

　　B��20 ml/kg，速度为每小时8～10 ml/kg，静脉滴注

　　C��20 ml/kg，速度为每小时3～5 ml/kg，静脉滴注 ��

　　D��20 ml/kg，8～12小时静滴完 ��

　　E�绷⒓雌は伦⑸洌�20 ml/kg��

　　答案：A

　　(24~25题共用题干) (2001)��

　　女，9个月，8 kg。发热呕吐腹泻3天，大便蛋花汤样，无腥臭味，尿量明显少。精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，唇樱红，四肢凉，诊断为婴儿腹泻，血钠132 mmol/L��

　　24.水电解质紊乱的类型是��

　　A.轻度脱水��

　　B.中度脱水��

　　C.重度脱水��

　　D.中度脱水伴酸中毒��

　　E.重度脱水伴酸中毒��

　　答案：D(2001)��

　　题干解析：患儿精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，尿量明显少，四肢凉支持中度脱水，患儿发热、呕吐、腹泻病史,查体唇樱红,临床支持酸中毒，可做血气分析检查助诊。血钠132 mmol/L在正常范围,支持等渗性脱水,

　　由以上分析，该小儿可能诊断为中度脱水+酸中毒。

　　25.第一天补液种类应选择��

　　A. 2∶1液��

　　B. 2∶3∶1液��

　　C. 维持液��

　　D. 1.4%碳酸氢钠��

　　E. 10%葡萄糖液��

　　答案：B(2001)

　　题干解析：第一天补液溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1/2张(2∶3∶1)含钠液、低渗性脱水用2/3张(4∶3∶2液)含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

　　由以上分析，中度等渗性脱水,故补液种类应选择2∶3∶1液。

　　【助理】7�庇ざ�腹泻进行补液时兼有扩充血容量及纠正酸中毒的最合适的溶液是��(2003)

　　A��2：3：1溶液��

　　B��1.4%的碳酸氢钠��

　　C��5%的碳酸氢钠��

　　D��11.2%的乳酸钠��

　　E��5%的生理盐水

　　72�贝鸢福篈

　　题干解析：见上题。

　　【助理】5�敝囟鹊蜕�脱水、伴休克时，扩容治疗采用的液体张力是(2000)��

　　A��1/5张��

　　B��1/3张��

　　C��1/2张��

　　D��2/3张��

　　E�钡日弄�

　　答案：E

　　【助理】18�毙《�腹泻，中度脱水，伴中度的酸中毒，血钠含量是127 mmol/L，此患儿补充累计损失量首选的液体是(2003)��

　　A��2：3：1液��

　　B��4：3：2液��

　　C��2：1等张含钠液��

　　D��1：1液��

　　E��1/3张液

　　217�贝鸢福築

　　解析：患儿血钠含量是127 mmol/L低于血清钠130mmol/L，判断为低渗性脱水，;等渗性脱水时血清钠在130～150mmol/L;高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。低渗性脱水适用2/3(4∶3∶2溶液)张含钠液。

　　【助理】19�毙《�中度低渗性脱水，开始补液所用液体的张力应是(2005)��

　　A��1/3张��

　　B��1/2张��

　　C��2/3张��

　　D�钡日弄�

　　E��2倍张力��

　　79.�贝鸢福篊

　　正确答案分析：由以上分析，中度低渗性脱水适用2/3(4∶3∶2溶液)张含钠液。

　　由此可见：脱水补液的张力是考试的重中之重。

　　��

　　2)第2天及以后的补液：经第l天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量(防止发生新的累积损失)，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用l/5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。将两部分加在一起于l2～24小时内均匀静滴。

　　��

　　(13~15题共用题干)��(2002)

　　男婴，8个月。腹泻3天，大便10余次/日，蛋花汤样伴少量粘液，呕吐，4～5次/日。嗜睡，口干，尿量少。体检：精神萎靡，皮肤干燥、弹性较差，眼窝及前囟明显凹陷，哭时泪少。血钠132 mmol/L，血钾��4 mmol/L�� ��

　　13�备没级�诊断为婴儿腹泻合并��

　　A�鼻岫鹊壬�脱水��

　　B�敝卸鹊壬�脱水��

　　C�敝囟鹊壬�脱水��

　　D�敝卸雀呱�脱水��

　　E�敝囟鹊壬�脱水��

　　答案：B��(2002)

　　题干解析：(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。

　　(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安;皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥;四肢稍凉，尿量明显减少。

　　(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮肤发灰或有花纹、弹性极差;眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪;口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

　　低渗性脱水时血清钠低于130mmol/L;等渗性脱水时血清钠在130～150mmol/L;高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。

　　正确答案分析：由以上分析，有脱水表现而无周围循环衰竭表现，故为中度脱水;血钠正常，故为等渗性脱水。

　　14�备没级�第一天选择的液体种类是��

　　A��1∶4含钠液��

　　B��2∶3∶1含钠液��

　　C�監RS含钠液��

　　D��1.4%碳酸氢钠��

　　E��2∶6∶1含钠液��

　　答案：B��(2002)

　　一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张(4∶3∶2溶液)含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。

　　15�钡�2天如需静脉补充生理需要量，液体应选择��

　　A��10%葡萄糖��

　　B��0.9%氯化钠��

　　C�監RS含钠液��

　　D��1∶4含钠液��

　　E��1∶1含钠液��

　　答案：D��(2002)

　　解析：补充生理需要量给予1/5张液体。��

　　20.配置2∶1等张含钠液120 ml需��(2005)

　　A.0.9% NaCl 80 ml，5% NaHCO3 40 ml��

　　B.0.9%NaCl 80 ml，1.8%NaHCO3 40 ml��

　　C.0.9%NaCl 80 ml，10%GS 40 ml��

　　D.0.9%NaCl 40 ml，5%NaHCO3 80 ml��

　　E.0.9%NaCl 80 ml，1.4%NaHCO3 40 ml

　　答案：E(2005)

　　【助理】22�迸�，1岁。体重9 kg。因发热、腹泻2天入院。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容后补充累积损失量的输液速度，一般为每小时每公斤体重(1999)��

　　A��5～7 ml��

　　B��8～10 ml��

　　C��11～13 ml��

　　D��14～16 ml��

　　E��17～19 ml��

　　答案：B

　　扩容;20ml/kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;

　　【助理】23�迸�，1岁。体重9 kg。因发热、腹泻2天入院。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容应输注的液体组成是��(2001)

　　A��0��9%氯化钠60 ml，1.4碳酸氢钠120 ml��

　　B��0��9%氯化钠80 ml，1��4%碳酸氢钠100 ml

　　C��0��9%氯化钠100 ml，1��4%碳酸氢钠80 ml��

　　D��0��9%氯化钠120 ml，1��4%碳酸氢钠60 ml

　　E��0��9%氯化钠140 ml，1��4%碳酸氢钠40 ml

　　答案：D

　　一般需要扩容的患儿都是重度脱水。重度脱水适用2/3(4∶3∶2溶液)张含钠液。

　　3.药物治疗

　　(1)控制感染：

　　1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿(免疫功能低下)和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。

　　2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

　　(2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。

　　(3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能;与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉.

　　(二)迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。

　　1.积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生索，避免肠道菌群失调。

　　2.预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

　　3.营养治疗 此类病儿多有营养障碍，继续喂养(进食)是必要的治疗措施，禁食对机体有害。

　　4.药物治疗

　　(1)抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。

　　(2)补充微量元素和维生素 如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、BC和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。

　　(3)应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。

　　5.中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。