2017年临床执业医师考试《病理学》复习笔记：第五章心血管系统疾病_第2页

　　a) 心内膜下心肌梗死(subendocardial myocarthial infaction)

　　特点：①主要累及心室壁内层1/3的心肌，及肉柱和乳头肌

　　②分为多发性小灶状坏死，大小约为0.5~1.5cm

　　③严重者坏死可累及整个心内膜下心肌――环状梗死

　　④原因为冠状A病变严重而弥漫

　　b) 透壁性心肌梗死 (transmural myocardial infarction)：为典型心梗类型

　　病因及发病机制：① 冠状A血栓形成;② 冠状A痉挛;③ 心肌供血不足：过度负荷

好发部位及范围 ：与冠状A粥样硬化的供血区域一致。#FormatImgID_0#左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3―左冠脉前降支供血区;左心室后壁、室间隔后1/3及右心室――右冠脉供血区;左心室后壁――左冠脉左旋支供血压

　　病理改变

　　肉眼：与一般梗死肉眼改变相似;6h后肉眼可辨认，呈苍白色;8~9h后呈黄色或土黄色,干燥、坚硬、失去正常光泽;第4天：坏死灶周边出现充血、出血带;2~3周后：肉芽组织增生;5周后：瘢痕化，呈灰白色。

　　镜下：呈凝固性坏死改变，部分心肌细胞呈空泡变性

　　合并症及后果(选看)

　　① 心脏破裂：少见，但后果严重，发生于心梗后1-2W

　　原因：炎C的蛋白水解酶及心肌溶酶体酶使心肌溶解

　　后果：心包填塞(积血)→急死;室间隔缺损→右心功能不全;瓣膜关闭不全(二尖瓣)→左心功能不全

　　② 室壁瘤(ventricular aneurysim)：发生率10~38%，多见于愈合期;心室局部向外膨出而形成(瘢痕组织弹性差所致);多位于心尖部，可致心功能不全及附壁血栓形成

　　③ 附壁血栓形成：梗死区内膜粗糙等原因所致，可机化、脱落引起栓塞等

　　④ 心外膜炎：为无菌性纤维素性心外膜炎

　　⑤ 心功能不全：可分为左心、右心或全心衰，为最常见死亡原因之一。

　　⑥ 心源性休克：当梗死区>40%时，可出现。

　　⑦ 机化瘢痕形成：一般在梗死后2W左右形成;大的梗死灶4~6W机化

　　c) 心肌纤维化 ：是冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性缺血、缺氧所产生的后果。为广泛性、多灶性心肌纤维化，伴邻近心肌纤维萎缩或肥大。

　　血压病(心、肾、脑、眼)

　　高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高[收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12.0kPa)]为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并有相应的临床表现。高血压病分缓进型和急进型二类。缓进型高血压又称为良性高血压，多见于中、老年人，病程长，进展缓慢，最终常死于心脏病变。

　　【缓进型高血压病】(良性)

　　1.功能障碍期 全身细小动脉间歇性痉挛，血压升高，常波动，全身血管和心、肾、脑等器官无器质性病变。

　　2.动脉病变期

　　(1) 细动脉：由于持续痉挛、缺氧，使内膜通透性增高，血浆蛋白不断渗入内皮下间隙，并凝固成均质的玻璃样物质，这种玻璃样变性使管壁增厚、变硬、变脆、管腔狭窄。

　　(2) 小动脉：可发生内膜纤维组织及弹性纤维增生，中膜平滑肌细胞增生和肥大，结果也导致血管壁增厚，管腔狭窄。

　　3.内脏病变期

　　(1) 心脏：血压长期升高，左心室因负荷增加而代偿性肥大，心脏重量增加，左心室壁明显肥厚，早期心腔无明显扩张，称为向心性肥大concentric hypertrophy。晚期失代偿，出现肌源性扩张而致左心衰竭。这种由于高血压病引起的心脏病变称高血压性心脏病。

　　(2) 肾脏：由于：①肾小球入球动脉硬化，管腔狭窄，肾小球因缺血而发生坏死、纤维化和玻璃样变。②相对正常的肾单位代偿性肥大。③肾间质纤维化和淋巴细胞浸润等，使两侧肾脏对称性缩小，重量减轻，表面有弥漫分布的细小颗粒，称为原发性颗粒状固缩肾。晚期随着纤维化肾单位的增多，肾小球滤过率逐渐减少，可出现肾功能衰竭，严重者可致尿毒症。

　　(3) 脑

　　高血压脑病：头痛、头昏、眼花。

　　高血压危象：明显CNS症状：意识模糊、剧烈头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。

　　① A病变：细小Af化、玻璃样变，严重者可有f素样坏死，并发血栓及微A瘤。

　　② 脑较化：A硬化→局部缺氧→坏死灶(软化灶)

　　③ 脑出血：最严重的并发症，常致死亡。易发生于内囊、基底部, 其次为大脑白质，桥脑，小脑，局部脑组织完全破坏，形成囊腔，内充满血液。

　　原因：细小A本身硬化， A从大脑中A直角分出→高压力血流冲击，血压突然↑↑(如情绪激动等)

　　临床：突然发生昏迷，呼吸加深，大小便失禁，肢体偏瘫，失语等，甚至死亡。

　　风湿病rheumatism(关、心、环、皮、舞)

　　症状：关节和心脏损害、环形红斑、皮下小结、舞蹈病

　　风湿病是与A组β型(又称A组乙型)溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。

　　一、基本病理变化(重点)

　　1.变质渗出期：病变区的结缔组织基质形成黏液样变性和即纤维素样坏死。周围有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，病变持续一个月。

　　2.增生期又称肉芽肿期：特征性病变是在心肌间质、心内膜下合皮下结缔组织中形成风湿小体，属肉芽肿性病变。镜下可见风湿小体的中央为纤维素样坏死，周围是增生的组织细胞即Aschoff细胞、成纤维细胞和少量浸润的炎细胞。风湿小体是风湿病的特征性病变，具有诊断意义

　　3.纤维化期又称愈合期(瘢痕期)：风湿小体纤维化，最后变成梭形小瘢痕。

　　二、心脏的病理变化

　　1.风湿性心内膜炎 主要侵犯心瓣膜 ，以二尖瓣受损最多见，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累。三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣极少受累。早期，瓣膜结缔组织发生黏液样变性和纤维素样坏死

　　例题：

　　1、关于高血压病的叙述下列哪项是不正确的【E】

　　A、常引起左心肥大

　　B、可导致心力衰竭

　　C、可引起小动脉硬化性萎缩肾

　　D、脑出血为常见致死原因

　　E、常引起下肢坏疽

　　2、关于高血压病脑出血下列哪项是不确切的【D】

　　A、以基底节内囊部多见

　　B、内囊处豆纹动脉与大脑中动脉呈直角分支，受血压冲击易破裂

　　C、小动脉痉挛，可引起漏出性出血

　　D、脑出血原因都是内囊区小动脉痉挛引起

　　E、微动脉瘤破裂

　　3、下列哪项是恶性高血压病的肾脏特征性病变【B】

　　A、肾小球纤维化

　　B、肾细动脉壁纤维蛋白样坏死

　　C、肾小叶间动脉内膜增厚

　　D、肾小球毛细血管内血栓形成

　　E、肾小管上皮变性