2019年护士资格证重点辅导：慢性肾衰竭病人的护理

　　慢性肾衰竭病人的护理

　　概述

　　慢性肾衰竭是指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起肾小球滤过率下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。

　　肾功能损害

　　1.毒素排不出去——尿毒素堆积

　　2.水滤过差——高血容量

　　3.电解质、酸碱紊乱---高钾、酸中毒

　　病因

　　1.原发性肾脏疾病　如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

　　2.继发于全身疾病的肾脏病变　如糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮肾病和过敏性紫癜肾。

　　3.慢性尿路梗阻性肾病　如结石、前列腺增生等。

　　4.先天性疾病　如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。

　　我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病较多见。

　　临床表现

　　1.毒素排不出去——尿毒素堆积

　　2.滤过差——高血容量

　　3.电解质酸碱平衡紊乱

　　多系统多器官损害

　　1.消化系统

　　食欲减退、腹部不适，是最早、最常出现的症状

　　此外病人多有恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。

　　2.心血管系统

　　(1)高血压：大部分病人有不同程度的高血压，主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。

　　(2)心力衰竭：是尿毒症病人最常见死亡原因。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。

　　(3)尿毒症性心包炎：

　　表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉着有关。

　　(4)动脉粥样硬化：

　　病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高。

　　3.呼吸系统

　　酸中毒时呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。

　　4.血液系统

　　贫血主要原因是由于红细胞生成素减少，同时伴有缺铁，营养不良，出血等因素可加重贫血。并有出血现象，如鼻出血、严重呕血及便血。

　　肾性贫血

　　5.精神、神经系统

　　肾衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。

　　6.骨骼系统

　　慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3，继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。

　　7.皮肤表现　皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。

　　8.性功能障碍　女性病人月经不规则甚至闭经。男性病人常有阳痿现象。

　　9.代谢紊乱　尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，加强外周组织对胰岛素的抵抗性，表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。

　　10.继发感染　以肺部及泌尿系统感染多见。

　　11.水、电解质和酸碱平衡失调

　　(1)晚期病人尿量可少于400ml/d。引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。

　　(2)终末期病人常发生高血钾。

　　(3)酸中毒，尿毒症病人都有轻、重不等的代谢性酸中毒。

　　少尿，高钾，酸中毒

　　(4)低钙血症与高磷血症

　　由于尿磷排出减少，出现高磷血症。钙缺乏主要与钙摄入不足，活性维生素D缺乏，高磷血症等多种因素有关。

　　辅助检查

　　1.血常规　血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。白细胞与血小板正常或偏低。

　　2.尿常规　尿蛋白+～+++，晚期可阴性。蜡样管型对诊断有意义。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010～1.012。

　　3.肾功能检查

　　血肌酐、尿素、尿酸增高;内生肌酐清除率降低，是肾衰竭的敏感指标;血钙偏低，血磷增高。有代谢性酸中毒等。

　　B型超声：

　　示双肾体积小，肾萎缩，肾图示双肾功能明显受损。

　　小结：慢性肾衰特点

　　1.血液检测：肌酐、尿素氮升高，肌酐清除率降低。

　　2.B超：肾萎缩。

　　3.多系统多器官表现

　　①消化系统症状(是最早、最常出现的症状);

　　②高血压、心衰(最常见死因);

　　③酸中毒时呼吸深长;

　　④神经系统症状;

　　⑤肾性贫血(红细胞生成素EPO不足);

　　⑥肾性骨病(甲旁亢)

　　⑦酸碱平衡电解质紊乱(酸中毒、低钙、高磷、高钾)。

　　治疗原则

　　(一)治疗

　　原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是关键。如防止水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等。

　　饮食选用优质低蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，应保证供给充足的热量。并补充多种维生素，限盐。

　　每日液体入量为前1天出液量加不显性失水(呼吸、大便等)500ml来计算。

　　(二)对症治疗

　　1.高血压

　　2.应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。

　　3.纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

　　4.纠正贫血。

　　5.重者如出现心力衰竭等，行血液透析治疗。

　　护理问题

　　1.体液过多　与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液不当等因素有关。

　　2.营养失调　低于机体需要量 与氮质血症有关。

　　3.感染危险　与营养不良、贫血、机体抵抗力下降有关。

　　4.活动无耐力　与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关。

　　护理措施

　　(一)一般护理

　　1.休息　尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担，当出现烦躁不安、抽搐或昏迷时应有专人护理，采取保护性措施。

　　2.给予高维生素、高热量、优质低蛋白，低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉。

　　3.心理护理

　　(二)病情观察

　　1.意识改变如嗜睡、谵妄、昏迷。

　　2.有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血。

　　3.注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音。

　　4.了解贫血的进展及有无出血倾向。

　　5.有无电解质紊乱表现，如高血钾、心律失常。

　　6.观察体重、尿量变化，以及液体出入量情况，并记录。

　　(三)对症护理

　　1.胃肠道症状　注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯(利他林)。

　　2.神经系统症状　应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。

　　3.心血管系统症状

　　(1)高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。并观察降压药物不良反应，及时记录。

　　(2)出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。

　　4.造血系统症状　有出血倾向应避免应用抑制凝血药物如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。

　　5.少尿、高钾血症

　　(1)观察血钾检验和心电图情况，及时与医师取得联系。

　　(2)采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果。

　　(3)忌进含钾量高的食物和药物(钾盐青霉素、螺内酯)。

　　(4)忌输库血，因库血含钾量较高(贮存5～8天，每1000ml血液的血浆中含有22mmol的钾)。

　　健康教育

　　1.向病人及家属介绍慢性肾衰竭的临床过程和治疗的进展，告知透析治疗的重要性。

　　2.指导病人保持乐观情绪，避免受凉、受湿。

　　3.注意个人卫生，注意预防呼吸道、皮肤感染，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。注意会阴部的清洁卫生。

　　4.强调合理饮食的重要性，尤其是蛋白质的合理摄入和钠、钾的限制。

　　5.适当的活动，以增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。

　　6.告知病人必须遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。

　　7.定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。

　　重点小结

　　1.多系统多器官表现

　　①消化系统症状(是最早、最常出现的症状);

　　②高血压、心衰(最常见死因);

　　③酸中毒时呼吸深长;

　　④神经系统症状;

　　⑤肾性贫血(红细胞生成素EPO不足);

　　⑥肾性骨病(甲旁亢)

　　⑦酸碱平衡电解质紊乱(酸中毒、低钙、高磷、高钾)。

　　2.治疗：高维生素、高热量、优质蛋白，低磷高钙饮食