2019年护士资格证重点辅导：支气管哮喘病人的护理

　　支气管哮喘病人的护理

　　概述

　　是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

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　　一个本质：气道慢性炎症

　　通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

　　一个核心特点：可逆性

　　哮喘的本质—炎症

　　非特异性变应性炎症：

　　嗜酸性粒细胞浸润为主

　　吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

　　特异性炎症：

　　红，肿，痛，热

　　中性粒细胞浸润为主

　　抗生素为主的抗感染治疗

　　此“炎”

　　非彼“炎”

　　特点：可逆性

　　可逆的启示

　　症状：发作性

　　体征：发作性

　　肺功能：发作性

　　病因

　　1.遗传因素　哮喘病人亲属的患病率高于正常人群，且亲缘关系越近，其亲属患病率越高。

　　2.环境因素

　　(1)吸入性过敏原为主，如花粉、尘螨、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性的吸入物。

　　(2)感染：如病毒、细菌、原虫、寄生虫等。

　　(3)食物：鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物。

　　(4)其他：气候变化、某些药物、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。

　　尘螨

　　临床表现

　　症状：

　　①发作性;

　　②伴有哮鸣音;

　　③呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

　　比较：吸气性和呼气性呼吸困难

　　呼气性多见于小气道阻塞

　　吸气性多见于大气道阻塞

　　症状特点：

　　①常在夜间及凌晨发作和加重。

　　②年龄较小发病(对比：慢阻肺--年老)。季节。

　　③咳嗽变异型哮喘，运动性哮喘。

　　夜间副交感占主导

　　气道收缩

　　故夜间症状好发

　　月黑雁飞高，

　　单于夜遁逃。

　　欲将轻骑逐，

　　大雪满弓刀。

　　严重哮喘

　　发作持续24小时以上，经治疗不易缓解者，称之为哮喘持续状态。表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭。

　　持续时间长+呼吸循环衰竭

　　体征

　　发作时胸部叩诊呈过清音。

　　可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

　　重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，被称为寂静胸，常提示病情危重。同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。

　　特别注意：

　　重症--死寂

　　特别注意：重症--死寂

　　重症--死寂

　　临床表现核心词小结

　　发作

　　呼气困难

　　哮鸣音

　　夜间凌晨

　　年龄小，季节

　　寂静胸，矛盾运动---重度

　　支气管哮喘的分期

　　(1)急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。

　　(2)慢性持续期：在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。

　　(3)缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

　　并发症

　　哮喘发作时，可出现自发性气胸、纵隔气肿和肺不张，呼衰，酸中毒。

　　长期反复发作和感染，可并发慢支、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、间质性肺炎和肺源性心脏病。

　　辅助检查

　　血象检查

　　发作时可有嗜酸性粒细胞增高;并发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

　　痰液检查

　　涂片可见较多的嗜酸性粒细胞及黏液栓;并发细菌感染时，痰培养、药物敏感试验有助于病原菌诊断和治疗。

　　嗜酸性粒细胞增高

　　动脉血气分析

　　发作时可有缺氧(Pa02降低)，并出现过度通气(PaC02下降，pH上升)，表现呼吸性碱中毒。

　　随病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重而出现C02滞留(PaC02上升)，表现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。

　　CO2+H2O=H2CO3(碳酸)

　　哮喘血气模式图

　　严重碳多;一般碳少

　　PaCO2

　　呼吸因素

　　酸碱的呼吸因素—肺脏管理

　　CO2+H2O=H2CO3(碳酸)

　　PaCO2

　　重要结论：呼吸因素

　　CO2过多--酸--呼酸--PH↓

　　排CO2过多---碱--呼碱-- PH↑

　　哮喘血气模式图

　　严重碳多;一般碳少

　　X线检查

　　哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。

　　呼吸功能检查

　　降低的指标：一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流量(PEF)，用力肺活量(FVC)。

　　升高的指标：残气量(RV)增加、功能残气量(FRV)增加，残气占肺总量(RV/TLC)百分比增高。

　　缓解期上述指标可逐渐恢复

　　发作性阻塞表现

　　特异性变应原的检测

　　测定变应性指标结合病史有助于对病人的病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触，变应性哮喘病人血清特异性IgE可较正常人明显增高。

　　治疗原则

　　1.消除过敏原及引起哮喘的刺激因素。

　　2.缓解哮喘发作药物治疗

　　(1)β2受体激动剂：首选药。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等口服或气雾制剂。用药方法首选吸入法。

　　哮喘发作药物治疗

　　(2)茶碱类：有松弛支气管平滑肌作用，常用口服，必要时静脉滴注，氨茶碱不良反应主要是胃肠道、心血管症状、可有呼吸中枢兴奋，重者可引起抽搐甚至死亡。

　　(3)抗胆碱能药物：与β2受体激动剂联合应用有协同作用，对于夜间哮喘、痰多的病人尤其适用。

　　3.抗炎药物

　　(1)糖皮质激素：

　　是当前控制哮喘最有效的抗炎药物。主要通过抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。常用泼尼松。重症者应及早静脉给予琥珀氢化可的松100～400mg/d或用甲泼尼龙80～160mg/d，病情缓解后改为口服制剂、吸入制剂维持。长期应用时可用吸入制剂如倍氯米松、莫米松等，同时，吸药后应注意漱口，以防口、咽部真菌感染。

　　小结：激素的两个考点

　　1.最有效抗炎

　　2.最能控制症状

　　频率;强度

　　持续时间;危害

　　炎症细胞---炎症因子---炎症效应(气道痉挛阻塞)

　　小结：激素的两个考点

　　1.最有效抗炎;

　　2.最能控制症状。

　　3.抗炎药物

　　(2)色甘酸钠：预防哮喘。

　　(3)伴有呼吸道感染者，可根据病原菌选用敏感抗生素。

　　护理问题

　　1.气体交换受损　与支气管哮喘有关。

　　2.体液不足或有体液不足的危险　与体液丢失增加、水分摄入不足有关。

　　3.执行治疗方案无效(个人)　与不能正确使用气雾剂或不能正确理解激素的作用等有关。

　　4.知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识。

　　5.潜在并发症：感染、自发性气胸、呼吸衰竭。

　　护理措施

　　1.提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%～60%，室温维持在18～22℃，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬等诱因。

　　2.给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，避免食用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物。

　　3.鼓励病人饮水，饮水量>2500ml/d。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。重症者应给予静脉补液。

　　4.定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠时，遵医嘱给予祛痰药物或使用蒸气吸入、雾化吸入。

　　5.呼吸困难者可给予鼻导管低流量、持续湿化吸氧，改善呼吸。发作严重时，应作好机械通气准备工作。

　　6.观察病人神志、发绀、呼吸困难程度的改变，监测呼吸音、哮鸣音变化，了解病情和治疗效果。

　　7.遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，指导病人正确使用吸入剂，提高治疗效果。吸药后应立即漱口、洗脸，以防口咽部真菌感染。同时注意防止药物不良反应发生。

　　健康教育

　　1.向病人介绍哮喘的基本知识，帮助寻找及避开过敏原，指导安排生活起居。

　　2.指导病人摄入营养丰富的清淡饮食，避免牛奶、蛋、鱼、虾等易过敏的食物及胡椒、生姜等刺激性食物，嘱戒烟酒。

　　3.尽量不用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等。

　　4.告知病人及其家属应保持室内空气新鲜，不放花草，不饲养猫、狗、鸟等动物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽绒衣;经常打扫房间，清洗床上用品。

　　5.指导病人有计划地进行体育锻炼和耐寒锻炼，增强抵抗力，养成规律的生活习惯和保持乐观情绪。注意保暖，预防呼吸道感染,发病季节前遵医嘱进行预防性治疗，减少复发。

　　6.向哮喘病人及其家属阐明所用的每一种药的药名、用法、使用时的注意事项和药物的主要副反应。帮助病入学会在急性发作时及时、正确的药物吸入技术。嘱病人随身携带止喘气雾剂，出现哮喘发作先兆时，立即吸入并保持平静，以减轻哮喘的发作。