2019年护士资格证重点辅导：肺炎病人的护理

　　肺炎病人的护理

　　病因与分类：按解剖位置分类

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　　大叶性肺炎

　　炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症(肺实变)，故又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎链球菌。

　　大叶性肺炎

　　大叶性肺炎考点小结：

　　肺泡炎

　　肺段肺叶

　　肺实变

　　肺炎链球菌(最常见的肺炎)

　　小叶性(支气管)肺炎

　　病理改变：(支气管侵入)细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。又称为支气管肺炎。

　　临床表现：无实变体征。

　　X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。

　　致病菌：葡萄球菌、军团菌等。

　　小叶性肺炎

　　间质性肺炎

　　病理改变：肺间质为主的炎症。

　　致病菌：支原体、衣原体、病毒或真菌。

　　按病因学分类

　　1.细菌性肺炎最为常见，最常见的病原菌是肺炎链球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。

　　2.病毒性肺炎如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。

　　3.非典型病原体肺炎如支原体、衣原体、军团菌等感染。

　　4.真菌性肺炎如白色念珠菌、放线菌等感染。

　　5.理化因素所致的肺炎如放射线损伤引起的放射性肺炎;吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎。

　　按感染来源分类

　　1.社区获得性肺炎

　　在医院外罹患的感染性肺实质炎症。

　　主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。

　　2.医院获得性肺炎

　　病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生肺炎。

　　常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。

　　小结：

　　肺炎链球菌的几个最

　　1.最常见肺炎类型

　　2.最常见的社区肺炎

　　3.最常见的大叶性肺炎

　　肺炎的特点

　　常见症状为发热、咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛。

　　病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。

　　肺实变时有典型的体征出现，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。

　　肺炎链球菌肺炎

　　病因

　　寄居的正常菌群-------进入肺泡----整个肺叶或肺段炎症

　　免疫功能降低

　　临床表现

　　1.症状

　　(1)前驱症状或诱因：青壮年多发

　　诱发因素：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史

　　前驱症状：上呼吸道感染

　　(2)全身中毒症状

　　起病急骤

　　高热、寒战：稽留热

　　全身肌肉酸痛

　　消化道症状

　　神经系统症状

　　(3)呼吸系统症状

　　咳嗽、咳痰：铁锈色痰

　　胸痛

　　气促

　　肺炎球菌肺炎地标词

　　1.受凉，淋雨，劳累，醉酒

　　2.青壮年

　　3.铁锈色痰，高热，寒战

　　2.体征

　　(1)急性病容：

　　面颊绯红、鼻翼扇动、呼吸浅快、口唇青紫。

　　(2)肺实变：

　　呼吸运动减弱

　　语颤增强

　　叩诊浊音

　　听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。

　　呼吸动度减弱

　　小结：

　　叩诊

　　气很多—鼓音(气胸)

　　气多—过清音(肺气肿)

　　气正常—清音(正常肺)

　　气少—浊音(肺实变，胸腔积液)

　　致密

　　---有利于呼吸音传递

　　听诊

　　闻及异常支气管呼吸音

　　(管样呼吸音)

　　休克型肺炎：休克症状体征

　　血压下降;

　　意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状;

　　面色苍白、发绀、出冷汗、四肢厥冷;

　　少尿或无尿。

　　核心症状：血压下降

　　辅助检查

　　1.血象检查

　　白细胞计数可达10×109～20×109/L，中性粒细胞比例增多，在80%以上。

　　2.X线胸片

　　实变期可见大片均匀致密的阴影。

　　治疗原则

　　1.肺炎链球菌肺炎

　　首选青霉素治疗。青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素。

　　如抗生素治疗有效，24～72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。

　　休克型肺炎治疗

　　首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整补液速度;使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90～l00mmHg;

　　宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药;

　　对病情严重者可考虑使用糖皮质激素;

　　纠正水、电解质及酸碱失衡。

　　护理问题

　　1.体温过高　与感染有关

　　2.气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关

　　3.疼痛　与胸膜炎症有关

　　4.潜在并发症：感染性休克

　　护理措施

　　1.缓解不适，促进身心休息

　　(1)卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日饮水量在1500～2000ml。

　　(2)寒战时可用暖水袋或电热毯保暖，适当增加被褥。

　　(3)高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或乙醇擦浴降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。

　　(4)胸痛时嘱病人患侧卧位。

　　2.促进排痰，改善呼吸

　　遵医嘱给予氧气吸入，流量2～4L/min。痰黏不易咳出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。

　　3.密切观察

　　生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有休克中毒型肺炎的可能：

　　(1)出现精神症状;

　　(2)体温不升或过高;

　　(3)心率>140次/分;

　　(4)血压逐步下降或降至正常以下;

　　(5)脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，少尿或无尿;

　　(6)白细胞过高(>30×l09/L)或过低(<4×109/L)。

　　4.休克中毒型肺炎的抢救与护理

　　(1)病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约20°，下肢抬高约30°，保温、给氧。

　　(2)迅速建立两条静脉通道，保证液体及药物输入;可根据中心静脉压调整输液速度。

　　(3)严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，记录24小时出入量;同时配合医师做好抢救工作。

　　(4)进行抗休克与抗感染治疗：

　　1)纠正血容量：遵医嘱补液，一般先静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液或低分子右旋糖酐，以维持血容量，预防血管内凝血;

　　2)按医嘱给以血管活性药(如异丙基肾上腺素等)，或用血管扩张药改善微循环;严密监测血压变化;

　　3)注意水、电解质和酸碱失衡

　　4)监测血气及电解质

　　5)抗感染治疗：按医嘱给予抗生素，注意其不良反应。

　　健康教育

　　1.向病人宣传肺炎的基本知识，强调预防的重要性。

　　2.指导病人增加营养，保证充足的休息时间，以增强机体对感染的抵抗能力。

　　3.纠正吸烟等不良习惯，避免受寒、过劳、酗酒等诱因。

　　4.对老年人及原患慢性病的病人尤应注意气温变化时随时增减衣服，预防上呼吸道感染。对年老体弱、免疫功能减退的病人，可注射疫苗，预防再次感染。

　　5.对出院后需继续用药的病人应做好用药指导，告之复诊时间及复诊时应携带的有关资料(如X线胸片)。

　　小儿肺炎病人的护理

　　肺炎是儿科常见病，也是我国5岁以下小儿死因的第一位，为我国儿童保健重点防治的“四病”之一。

　　以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。一年四季均可发病，以冬春季节多见。

　　小儿肺炎常用的分类

　　1.病理分类：

　　大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎等。

　　2.病因分类：

　　(1)感染性肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎;

　　(2)非感染性肺炎：如吸入性肺炎等。

　　3.病程分类：

　　4.病情分类：

　　轻症肺炎、重症肺炎。

　　5.临床表现典型与否分类：

　　(1)典型性肺炎是指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎;

　　(2)非典型肺炎是指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。

　　小儿支气管肺炎

　　病因

　　1.内在因素

　　2.环境因素

　　3.病原体

　　病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等;

　　细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。

　　临床表现

　　1.轻症肺炎

　　(1)症状：

　　1)发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。

　　2)咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫。

　　3)气促：多发生在发热、咳嗽之后。

　　4)全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁、腹泻或呕吐。

　　轻症肺炎仅有呼吸系统损害

　　(2)体征：

　　1)呼吸增快：40～80次/分，可见鼻翼扇动和三凹征。

　　2)发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀。

　　3)肺部啰音：早期不明显，以后闻及固定的中、细湿啰音。

　　2.重症肺炎

　　(1)循环系统：常见心肌炎、心力衰竭

　　肺炎合并心衰的表现包括：

　　1)呼吸加快(>60次/分)。

　　2)心率增快(婴儿>180次/分，幼儿>160次/分)。

　　3)突然极度烦躁不安、面色苍白或发灰、发绀。

　　4)心音低钝、奔马律、颈静脉怒张。

　　5)肝脏迅速增大。

　　6)尿少或无尿，具备前五项即可诊断。

　　呼吸+循环、神经和消化系统受累

　　(2)神经系统：

　　烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥

　　前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。

　　(3)消化系统：

　　食欲减退、呕吐或腹泻。

　　中毒性肠麻痹时出现腹胀，肠鸣音消失;

　　发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。

　　3.并发症

　　如在肺炎的治疗中，中毒症状及呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大疱等并发症。

　　4.几种不同病原体所致肺炎的特点

　　(1)腺病毒肺炎：

　　1)本病多见于6个月～2岁幼儿。

　　2)起病急骤、全身中毒症状明显。体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热。咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀。

　　3)肺部体征出现较晚

　　4)胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。

　　全身+呼吸系统：症状都重

　　片状阴影可融合

　　(2)肺炎支原体肺炎：

　　临床特点是症状与体征不成比例。学龄期儿童多见。

　　刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。有咽痛表现。

　　肺部体征常不明显。

　　中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的损害。

　　不典型

　　咳明显

　　咽很痛

　　肺部X线分为4种改变：

　　1)肺门阴影增浓为突出表现;

　　2)支气管肺炎改变;

　　3)间质性肺炎改变;

　　4)均一的实变影。

　　(3)金黄色葡萄球菌肺炎：

　　本病多见于新生儿及婴幼儿。

　　临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热，咳浓痰。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

　　辅助检查

　　1.血常规

　　病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。

　　2.病原学

　　可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。50%～70%的支原体肺炎患儿血清冷凝集试验可呈阳性。

　　3.胸部X线

　　肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片。

　　治疗原则

　　1.控制感染

　　选用敏感抗生素，使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状消失后3天。抗病毒可选用利巴韦林等。

　　2.对症治疗

　　止咳、平喘，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，改善

　　3.其他

　　中毒症状明显可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程3～5日。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。

　　护理问题

　　1.气体交换受损　与肺部炎症有关

　　2.清理呼吸道无效　与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关

　　3.体温过高　与肺部炎症有关

　　4.营养失调：低于机体需要量　与摄入不足、消耗增加有关

　　5.潜在并发症：心力衰竭等

　　护理措施

　　1.环境调整与休息

　　病室定时开窗通风。

　　室温维持在18～22℃，湿度以50%～60%为宜。

　　嘱患儿卧床休息，减少活动

　　保持皮肤清洁，使患儿安静

　　2.氧疗

　　一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。

　　3.保持呼吸道通畅

　　(1)帮助患儿取舒适的体位并经常更换，定时翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽

　　(2)及时清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者应用雾化吸入;分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。

　　(3)遵医嘱给予祛痰剂、平喘剂。

　　(4)遵医嘱使用抗生素治疗肺部炎症、改善通气。

　　4.饮食与喂养

　　补充营养和水分，给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多饮水，少量多餐。喂哺时应耐心，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，最好使用输液泵

　　5.发热的护理

　　发热者应密切监测体温变化，警惕高热惊厥的发生。遵医嘱给予物理或药物降温，卧床休息，衣服和被子不宜过多，过紧，以免影响散热，出汗后及时更换衣服。

　　6.密切观察病情

　　(1)肺炎合并心力衰竭：

　　出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160～180次/分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭。

　　应及时报告医生，立即给予吸氧并减慢输液速度。若患儿突然咳粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，立即嘱患儿坐位，双腿下垂，给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。

　　低浓度、湿化氧

　　(2)若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。

　　(3)若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，烦躁不安，提示并发脓胸或脓气胸，及时报告医生并配合抢救。

　　(4)观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血情况，及时发现中毒性肠麻痹和胃肠道出血。

　　(5)注意观察药物的疗效及不良反应，并采取相应的护理措施。

　　健康教育

　　指导家长合理喂养，婴儿期提倡母乳喂养

　　多进行户外活动，及时接种各种疫苗

　　养成良好的卫生习惯

　　体弱多病的患儿积极治疗，增强抵抗力

　　教会家长处理呼吸道感染的方法