2019年护士资格考试重点辅导：脑损伤病人的护理_第2页

　　(四)颅脑损伤的护理

　　1.护理评估

　　(l)健康史：了解受伤过程，有无中间清醒期、逆行性遗忘、脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等症状，现场急救情况;重要的疾病史。

　　(2)身体状况：全面检查判断损伤的严重程度及类型。

　　(3)心理和社会状况：因脑损伤多有不同程度的意识、智力、肢体功能等大脑功能障碍，病人清醒后，会有较重的心理负担，表现为焦虑、恐惧、悲观等。病人家属也可能会表现为相同的心理。

　　2.护理问题 ①意识模糊/混乱与脑损伤、颅内压增高有关。②清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排痰有关。③营养失调。低于机体需要量与脑损伤后高代谢、意识障碍等有关。④有受伤的危险与病人意识不清、癫痫发作有关。⑤潜在并发症为颅内压增高、脑疝、压疮、肌萎缩。

　　3.护理措施 手术前2小时内剃净头发，清洁头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前、后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压;小脑幕下开颅手术后，取侧卧或侧俯卧位。手术中护理时严格注意无菌操作。

　　(1)保持呼吸道通畅：深昏迷病人去枕侧卧位或侧俯卧位;及时清除呼吸道分泌物及其他血污;开放气道;禁用吗啡止痛。加强气管插管、器官切开病人的护理;使用抗生素预防呼吸道感染。

　　(2)加强营养：早期可采取肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持;定期评估病人营养状况。

　　(3)病情观察和记录

　　①意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对患者反应作动态分析，判断意识状态变化。采用格拉斯哥昏迷计分法(GCS)，用量化方法来表示意识障碍的程度，分别对睁眼、言语和运动3个方面评分，再累计，最高为15分，低于8分表示昏迷状态，分数越低意识障碍越严重。

　　②生命体征：定时观察，如出现库欣综合征提示颅内压增高;若血压下降、脉搏快弱、呼吸变浅而不规则提示脑功能衰竭;若在受伤1周后持续高热提示有感染的发生。

　　③瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。可因动眼神经、视神经、脑干部位的损伤引起。若伤后一侧瞳孔进行性散大，意识障碍、对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为脑干损伤或临终状态;双侧瞳孔大小形状多变，眼球分离或异位，多为中脑损伤。

　　④锥体束征：伤后立即出现一侧肢体运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮质运动区损伤所致;伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为中脑受压、锥体束受损所致。

　　(4)并发症的预防及护理：①压疮。②泌尿系感染。长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，加强会阴护理，尿管留置时间不宜超过3～5天。③肺部感染。④暴露性角膜炎。眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。⑤失用综合征。已发生关节挛缩和肌萎缩，每日做2～3次四肢关节被动活动及肌按摩。

　　(5)消除脑水肿：预防和处理颅内压增高和脑疝。术中放置创腔引流管，术后护理应严格注意无菌操作，保持引流管通畅。

　　(6)避免造成颅内压骤然升高的因素：休息;保持呼吸道通畅;避免剧烈咳嗽和便秘;及时控制癫痫发作;躁动的处理。

　　4.健康教育

　　(1)心理指导。轻型脑损伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当的解释和宽慰，使其树立信心。

　　(2)外伤性癫痫病人应定期服用药物，症状完全控制后，坚持服药1～2年，逐步减少药量再停药。不可突然停药，不能单独外出，登高、游泳等，以防意外发生。

　　(3)康复训练。脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1～2年有部分恢复的可能，应提高病人的自信心。协助病人制订康复计划，进行废损功能锻炼。