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2019年护士执业资格考试辅导:先天性心脏病病人的护理

来源:考试网  [ 2018年07月07日 ]  【

  五、先天性心脏病病人的护理

  配套练习:2019年护士资格考试第二章练习:先天性心脏病病人的护理

  (一)小儿循环系统解剖生理特点

  小儿循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成。出生时尚未发育完善,随年龄增长而逐渐成熟。婴幼儿多见先天性心脏病,年长儿多见风湿性心脏炎、病毒性心肌炎等。

  1.心脏 小儿心脏相对比成人的重。新生儿心脏重量20~25g,l~2岁达60g,青春后期达到成年入水平。

  (1)胚胎发育:原始心脏开始形成于胚胎第2周,第4周开始有循环作用,第8周房室中隔形成,成为具有四腔的心脏。故胚胎发育2~8周为心脏形成的关键期,先天性心脏病畸形主要在这一期形成。

  (2)心脏大小和位置:小儿心脏体积相对比成年人大,随着年龄的增长,心脏重量与体重的比值下降。小儿心脏的位置随年龄而改变。新生儿和<2岁婴幼儿的心脏多呈横位,心尖搏动位于左侧第4助间、锁骨中线外侧,心尖区主要为右心室。3-7岁心脏由横位转为斜位,心尖搏动位于左侧第5肋间、锁骨中线处,左心室形成心尖区。7岁以后心尖搏动逐渐移到锁骨中线内0.5~1cm。

  2.心率 小儿新陈代谢旺盛和交感神经兴奋性较高,放心率较快。随着年龄增长而逐渐减慢,平均心率(每分钟)新生儿120~140次;1岁内110~130次;2~3岁100~120次;4、7岁80~100次;8~14岁70~90次。进食、活动、哭闹和发热等使心率加快,一般体温每升高1℃,脉搏增加10~15次/分。入睡时减少10~l2次/分。

  3.血压 其高低主要取决于心排血量和外周血管阻力。小儿年龄愈小,动脉压力愈低。新生儿血压较低,不易测定,收缩压平均为65mmHg。1~2岁婴儿的收缩压平均为80mmHg,2岁以后收缩压=(年龄×2+80)mmHg,高于此标准20mmHg以上为高血压。舒张压为收缩压的2/3。1岁以上小儿下肢血压比上肢血压高20mmHg,婴儿期上肢血压比下肢血压略高。小儿血压受诸多外界因素的影响。如哭叫、体位变动、情绪紧张皆可使血压暂时升高。故应在绝对安静时测量血压。测血压时,袖带宽度以为上臂长度的2/3为宜。

  (二)先天性心脏病

  1.病因 尚未完全明确,与遗传和环境因素有关。①遗传因素:主要包括染色体异常或多基因突变引起。②环境因素:较重要的是宫内感染,特别是母亲妊娠早期病毒感染,如风疹、流行性感胃、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等。接触大剂量放射线、服药、代谢病等也有一定关联。

  2.血流动力学及分型 根据左、右两侧及大血管之间有无分流和青紫,分为3类。

  (1)左向右分流型(潜伏青紫型):常见房间隔缺损、室间隔缺损或动脉导管未闭。正常情况下,体循环的压力高于肺循环压力,血液从左向右侧分流,故平时不出现青紫。当剧烈哭闹或任何原因使肺动脉或右心室压力增高并超过左心室时,血液自右向左分流,可出现暂时性青紫。分流量大、病程较长时,可出现肺动脉高压,而产生右向左分流,且呈现持久性青紫,称为艾森曼格综合征。

  (2)右向左分流型(青紫型):常见法洛四联症和大动脉错位等。由于畸形存在,造成右心压力增高并超过左心时,血液从右向左分流,或因大动脉起源异常,使大量静脉血流入体循环,出现持续性青紫。

  (3)无分流型(无青紫型):常见主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。在心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。

  3.临床表现

  (1)左向右分流型

  ①室间隔缺损:为最常见的先天性心脏病,发病率接近一半。临床表现决定于缺损的大小。小型缺损可无明显症状,中、大型缺损时出现体循环减少(消瘦、乏力、气短,因扩张的肺动脉压迫喉返神经出现声音嘶哑)和肺循环血量增多(易致反复呼吸道感染)的表现。体征:胸骨左缘第3~4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音,肺动脉第二心音(P2)增强。易并发充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性感染性心内膜炎。严重肺动脉高压的晚期可形成艾森曼格综合征,为手术禁忌证。

  ②房间隔缺损:大型缺损时,症状与室间隔缺损相似。体征:胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射性杂音,肺动脉第二心音(P2)亢进且伴固定分裂。晚期亦可出现发绀,即艾森曼格综合征。并发症为:充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性感染性心内膜炎。

  ③动脉导管未闭:患儿女多于男。动脉导管生后80%发生解剖性关闭。若持续开放,并发生病理生理改变,称动脉导管未闭。导管未闭的症状与室间隔缺损相似。体征:胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音,肺动脉第二心音(P2)增强;脉压增大(>40mmHg);周围血管征阳性,即水冲脉、毛细血管搏动和股动脉枪击音等。晚期当肺动脉压>主动脉压力时,患儿呈差异性青紫,下半身青紫,左上肢轻度青紫,而右上肢正常。肺部感染、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎是常见并发症。

  (2)右向左分流型:婴儿期后最常见的青紫型先心病是法洛四联症,由4种畸形组成:肺动脉狭窄、室间隔筮损、主动脉骑跨、右心室肥厚。其中肺动脉狭窄决定临床症状的严重程度。

  症状:①青紫是最突出的表现。②婴儿期常喜胸膝卧位,年长儿蹲踞现象是保护性姿势,因蹲踞时下肢屈曲,静脉回心血量减少,减轻心脏负荷,同时下肢动脉受压,体循环阻力增加,使右向左分流量减少,缺氧症状得以暂时缓解。③杵状指(趾)。④缺氧发作,其原因是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上,突然发生该处肌部痉挛,引起一过性肺动脉梗阻,使脑缺氧加重所致。患儿表现头晕、头痛,严重者突然晕厥、抽搐。

  体征:患儿发育落后,心前区隆起,胸骨左缘第2~4肋间闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音,肺动脉第二心音(P2)减弱或消失。常见并发症为脑血栓、脑脓肿及亚急性感染性心内膜炎。

  4.辅助检查

  (1)实验室检查:周围血红细胞增多,血红蛋白和血细胞比容增高。

  (2)胸部X线检查

  ①左向右分流型

  共同点:心影增大,肺动脉段突出,肺野充血,胸透可见肺门“舞蹈征”。

  不同点:中型室间隔缺损表现为左、右心室增大,以左心室增大为主;大型室间隔缺损表现为左、右心室增大,以右心室增大为主。房间隔缺损以右心房、右心室增大为主。动脉导管未闭主要表现为左心室和左心房增大。

  ②右向左分流型:法洛四联症典型者心影呈“靴形”,即心尖圆钝上翘,肺动脉段凹陷,肺野清晰。

  (3)心电图:可提示房、室增大或肥厚等。对先心病诊断有帮助。

  (4)超声心动图:是一种既能明确诊断,又无创的检查技术。

  (5)心导管检查、心血管造影:是进一步明确诊断和决定手术前的有创性检查。

  5.治疗要点

  (1)内科治疗:维持正常活动、防治并发症,使之安全达到手术年龄。

  (2)外科治疗:法洛四联症多数在2岁手术,如病情严重急需手术治疗者,应先做姑息性体-肺分流术,长大到2岁以上再施行根治性手术。

  6.护理问题

  (1)活动无耐力与氧的供需失调有关。

  (2)有感染的危险与机体免疫力低下有关。

  (3)营养失调,低于机体需要量与心脏结构缺损导致体循环血流量减少、组织氧及营养缺乏有关。

  (4)潜在并发症:①脑血栓与红细胞增多,血液黏稠度增高有关。②心力衰竭与心脏结构缺损,肺充血有关。③感染性心内膜炎与心内膜损伤及感染有关。

  (5)恐惧与疾病的威胁及陌生环境有关。

  7.护理措施

  (】)保证睡眠、休息。集中护理、避免情绪激动和大哭大闹。休息是恢复心脏功能的重要条件。因休息可减少组织对氧的需要,使症状缓解。所以建立合理的生活作息时间,保证睡眠,根据病情安排适当活动量,减轻心脏负荷。

  (2)供给充足热量、蛋白质和维生素,防止便秘,多食富含纤维素食物,少量多餐,避免呛咳和呼吸困难。

  (3)预防感染。根据气温改变及时加减衣服,注意保护性隔离,以免交叉感染。做小手术时,如拔牙、扁桃体切除术应给予抗生素预防感染。按时预防接种。

  (4)法洛四联症患儿,要注意供给充足液体,防止因血液浓缩、血液黏稠度增加导致血栓栓塞;出现蹲踞位时,不要强行拉起,而让其自然起立;缺氧发作时,立即置于膝胸卧位、吸氧,配合医生使用普萘洛尔或吗啡抢救治疗。

  (5)观察有无心力衰竭的表现,一旦出现,置患儿半卧位,吸氧,按心力衰竭护理。

  (6)做好心理护理。关心、爱护患儿,建立良好的护患关系,消除患儿的紧张心理。对家长和患儿解释病情,消除思想顾虑,取得理解和配合。

  (7)药物治疗护理

  ①洋地黄类药:服药前计1分钟心率,如心率慢应停药;口服剂量一定要准确;应避免与其他药同服,如服用维生素C,应间隔30分钟以上。

  ②利尿药:注意防止低钾血症。

  ③用药观察:心音有力,脉搏、呼吸平稳,发绀减轻。

  8.健康教育 指导患儿及家长根据病情建立合理的生活制度和活动量(注意休息,避免增加心脏负担);维持营养,促进生长,增强抵抗力;合理用药,防止各种感染;掌握观察病情变化的知识,定期复诊,使患儿能安全达到手术年龄。行扁桃体切除术与拔牙时,给足量的抗生素,防止发生感染性心内膜炎。心功能较好者可按时预防接种。

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责编:liumin2017

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