重庆护士执业注册健康体检表word版下载
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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照片 （加盖体检医院公章） | ||||||||||||||
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身份证号 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||||||||||
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工作单位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 族 史 |
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眼 |
裸眼视力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： | ||||||||||||||
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矫正视力 |
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眼 疾 |
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色 觉 |
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耳 鼻 喉 |
听 力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： | ||||||||||||||
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耳 疾 |
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鼻及鼻窦 |
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嗅 觉 |
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咽 |
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喉 |
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口 腔 |
粘 膜 |
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医师意见：
签名： | |||||||||||||||||
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牙及牙龈 |
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舌 |
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内
科 |
呼吸 |
次／分 |
脉搏 |
次／分 |
血压 |
／ mmHg |
医师意见：
签名： | |||||||||||||
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发育及营养 |
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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肝、脾、双肾 |
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腹部包块 |
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其 他 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
医师意见：
签名： | |||||||||||||||
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皮 肤 |
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淋巴结 |
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头、颈 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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肛 门 |
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生殖器 |
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其 他 |
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辅助检查结果 |
胸 片 |
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医师签名： | |||||||||||||||||
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心电图 |
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医师签名： | ||||||||||||||||||
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肝功能 |
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检验师签名： | ||||||||||||||||||
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血常规 |
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血型 |
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检验师签名： | ||||||||||||||||
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尿常规 |
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检验师签名： | ||||||||||||||||||
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体
检
结
果 |
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③传染病活动期 ④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明： 医师签名： 体检日期： 年 月 日 体检医院盖章： 填表日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
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执业机构意见 |
负责人签名： 执业机构盖章： 填表日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
注：以上标表格均需用A4纸打印
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