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2020年住院医师规范化专项试题:肾内科病案七

来源:中华考试网   2019-11-08  【

  病案七 淋证(膀胱湿热);急性膀胱炎

  某女,30 岁,教师。于 2009 年 1 月 4 日就诊。

  患者于 3 天前食辛辣肥甘之品后,出现尿频、尿急、尿道灼痛,患者未予重视,又食肥甘厚味之品,今日不适症状加重而来诊治。现症见:尿频、尿急,排尿时自觉尿道灼热刺痛,尿色黄,小腹胀痛,不思饮食,睡眠欠佳,大便干结。舌质红,苔黄腻,脉滑数。T 36. 6℃ , P 89 次/min, R 18 次/min, BP 120/80mmHg。小腹正中压痛,无反跳痛,双肾区无叩痛。尿常规检查:白细胞+++,NIT(+),中段尿培养示:有大肠埃希菌生长,菌落计数:>10 万/ml。泌尿系 B 超示:未见异常。既往无特殊病史。

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  考试题库:2020住院医师规范化培训考试招录题库

  一、病历书写

  姓 名 : 朱 玲 职 业 : 工人

  性 别 : 女 工作单位 : 无锡市第一中学

  年 龄 : 30 岁 住 址 :水秀新村 245 号 201 室

  婚 姻 : 已 婚 供 史 者 :本 人

  民 族 :汉 族 发 病 节 气:小满记 录 日 期 :2009-01-04

  主诉:尿频、尿急、尿痛 3 天。

  现病史:患者于 3 天前食辛辣肥甘之品后,出现尿频、尿急、尿道灼痛,患者未予重视,又食肥甘厚味之品,今日不适症状加重而来诊治。现症见:尿频、尿急,排尿时自觉尿道灼热 刺痛,尿色黄,小腹胀痛,不思饮食,睡眠欠佳,大便干结。

  既往史:既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史 过敏史:否认药物及食物等过敏史。

  其他情况:出生于本地,无疫区居住史。月经史:15/7/28/2008-12-20,24 岁结婚,配偶体健,生育史 1-0-0-1。否认家族遗传倾向疾病。

  体 格 检 查

  体温 36.6℃ 脉搏 89 次/分 呼吸 18 次/分 血压 120/80mmHg

  神志清楚,发育正常,形体适中,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染,无皮下结节 和出血点,巩膜不黄,咽无充血,扁桃体不大,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 84 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝、脾肋下未及,腹部未触及包块墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。神经系统 生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  实验室检查:

  1、尿常规检查:白细胞+++,NIT(+)。(2009-01-04)

  2、中段尿培养示:有大肠埃希菌生长,菌落计数:>10 万/ml。(2009-01-04)

  3、泌尿系 B 超示:未见异常。(2009-01-04)

  中医辨病辩证依据及鉴别诊断:四诊合参,本病当属祖国医学“淋证—热淋”范畴,证属湿 热下注,膀胱气化不利。患者食辛辣肥甘之品,导致脾胃运行功能失常,积湿生热,下注膀 胱则发为淋证,又食肥甘厚味之品后,湿热更甚,则不适症状加重,湿热阻滞,气机不行则 小腹胀痛,不思饮食。舌质红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之象。需与“癃闭”相鉴别,两 者都有小便量少,排尿困难之症状,但淋证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常,癃闭则 无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热,常可并发淋证,而淋证 日久不愈,亦可发展成癃闭。

  西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者,女,30 岁,尿频、尿急、尿痛 3 天。2.小腹正中压痛, 无反跳痛,双肾区无叩痛。3.尿常规检查:白细胞+++,NIT(+),中段尿培养示:有大肠埃希菌生长,菌落计数:>10 万/ml。泌尿系 B 超示:未见异常。诊断急性膀胱炎。本病需与急性肾盂肾炎鉴别。急性肾盂肾炎全身症状较重,常伴腰痛、高热,查体可见肾区叩击痛。 可资鉴别。

  诊断:中医诊断:淋证(膀胱湿热)。西医诊断:急性膀胱炎 治疗:

  1、中药以清热利湿通淋为法。方予八正散加减。

黄柏 12g

山栀 12g

大黄 9g

滑石 20g

瞿麦 15g

扁蓄 15g

茯苓 12g

泽泻 12g

车前子 20g

 

 

 

  5 帖,水煎服,日 1 剂,每次 150m1,每日 2 次。

  2、西药抗感染治疗,根据药敏选择有效抗生素口服 3 天。

  3、若症状无改善,出现发热、腰痛,应予静脉用抗生素,必要时转上一级医院诊治。

  调护:嘱患者休息,清淡饮食,多饮水。

  预防:注意避免劳累、性生活后排尿,多饮水,不要憋尿。 医师签名:XXX

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