住院医师病历书写看协和是如何做！

　　专家、病案、图书馆在协和历史上堪称医院“三宝”，90余年的病案承载了协和医学发展的历史，也蕴育了协和文化。90余年间，协和医学大家辈出，病案记载着他们从医学生成长为名医的足迹。

　　中国现代病案管理以协和病案室的创建为开端。协和病案室保存病案历史最悠久、数量最多、名人病案最多，具有重要的历史文献价值，是医学界和全社会的宝贵财富。病案室副主任王怡在1月18日协和举办的住院医师规范化培训研讨会上介绍，自1921年建院至今，协和已保存病案335万份。

　　病历是我们所有医生、医学生每天都要接触的，那么这个司空见惯的病历，“魔力”在哪里?

　　下面，我们就通过协和赋予病历的“使命”，来了解协和病历的独特之处。

　　■协和病历的作用

　　病历可以展示各个专科技术的发展，也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。协和对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。在协和书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。

　　■协和病历内涵的五个要求

　　协和通过检查内容及权重设置凸显内涵质量的重要性，把病历内涵质量作为医疗质量的重要抓手。协和注重病历的内涵质量，对病历书写提出五个要求：一是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识;二是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点;三是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性;四是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历;五是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。

　　医学泰斗张孝骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”这句话道出了协和医学大师们对待病历的态度。他们在病历书写上所体现出来的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，代代相传，哺育了一代又一代优秀医师的成长。

　　附一：协和病历的七大记录书写要求

　　入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

　　首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

　　病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

　　专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

　　手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

　　出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

　　护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

　　附二：近几年北京协和医院受国家卫生计生委的委托，牵头组织对全国三级综合医院病历进行了两次评选，发现病历中存在不少质量问题。

　　1.部分省市制订的“病历书写规范”不规范，执行原卫生部制订《病历书写基本规范》有较大偏差。

　　2.病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确。

　　3.病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化。

　　4.病程记录似流水帐，内容简单、雷同;缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录。

　　5.三级查房记录未体现三级查房水平，三级查房内容简单、雷同。

　　6.法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者签名等。

　　7.在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象，例如：病程记录似流水帐，很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套话;在拟诊讨论中出现“诊断明确，勿需鉴别”字样，没有按照病历书写规范对相关疾病进行鉴别诊断。

　　附三：病历与病案的区别

　　病历：医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

　　病案：1.指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。2.指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。