2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析：血证(四)

　　血证(四)

　　吴X X，女，73岁，退休，2003212入院。患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：145.0/85.0mmHg。神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：吴X X 性别：女

　　年龄：73岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 职业：退休

　　主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。

　　现病史：患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60X109/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。

　　刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否认家族性遗传性疾病史。隐藏：

　　体格检查：

　　T：36.8℃ P：92次/分 R：18次/分 BP：145/85mmHg

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。

　　皮肤粘膜及淋巴结：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常;睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。