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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析：胁痛(一)

2016-07-03 11:34:01 【大中小】

　　胁痛(一)

　　第一站：病案书写(60分钟)

　　李××，男，45岁，职员，20020212初诊。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因工作忙，未予诊治。近二周来肝区胀痛加重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。查见：T：36℃， P：80次分，R：18次分，Bp：12075mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。肝肋下2Cm，质中光滑，轻压痛，肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。实验室检查：HBsAg(+)。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：75IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)62 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)正常。

　　反复肝区胀痛5个月，加重二周。

　　辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。

　　西医诊断依据：

　　1、既往有乙型肝炎病史三年。

　　2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。

　　3、肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：75IUL，谷草转氨酶(AST)62 IUL，总胆红素(SB)正常。HBsAg(+)

　　入院诊断：

　　中医诊断：胁痛肝气郁结

　　西医诊断：乙型病毒性肝炎

　　治则：疏肝理气

　　方药：柴胡疏肝散加减：

　　柴胡6g 香附9g 枳壳9g 陈皮6g 川芎12g