中西医结合执业医师外科学考点讲义：外科感染

　　外科感染

　　本章需要掌握的知识点

　　重点：常见外科感染的诊断及中西医治疗原则

　　难点：常见外科感染的鉴别诊断

　　局部化脓性感染

　　疖与疖病

　　疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，多数疖同时出现或反复发作，不易治疗者称为疖病。常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背、腹、腹股沟、会阴部及小腿。疖病多发生于免疫力较低的小儿、营养不良或糖尿病的患者。致病菌大多数为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，因金黄色葡萄球菌的毒素含有凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。

　　临床表现

　　局部症状 初起毛囊处有红、肿、热、痛的小结节，逐渐肿大并隆起，数天后中央部组织坏死，出现脓栓。

　　全身症状

　　一般无全身症状;可出现全身不适、畏寒、发热、头痛、厌食等。面部“危险三角区”的疖，沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内，出现眼部周围的红肿、硬块、疼痛，并有全身寒战高热、头痛、昏迷，甚至死亡。

　　西医治疗

　　以局部治疗为主。初起可热敷、理疗、药物外敷，促其吸收消散。如成脓有波动感变软时，可切开引流。有全身症状的疖和疖病应给予抗生素治疗，并增加营养。患有糖尿病者应同时治疗糖尿病。

　　中医治疗

　　暑疖

　　证候：初起局部皮肤潮红，次日发生肿痛，根角很浅，范围局限，多在3cm左右。舌苔黄，脉数。

　　治法：清热利湿解毒。

　　方药：清暑汤加减。2012

　　蝼蛄疖

　　证候：疮形肿热虽小，但根脚坚硬，未破如蟮拱头。

　　治法：补益气血，托毒生肌。

　　方药：托里消毒散加减。

　　疖病

　　证候：好发于项后、背部、臀部等处，疖数个到数十个，反复发作，缠绵经年不愈。阴虚者兼有口渴唇燥，舌红，苔薄，脉细数;脾虚者兼有面色萎黄，纳少便溏，舌淡或有齿痕，苔薄，脉濡。

　　治法：祛风清热利湿。

　　方药：防风通圣散加减。

　　【A2型题】

　　男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是(　)

　　A.休息

　　B.外敷鱼石脂膏

　　C.挤出脓栓，以利引流

　　D.应用抗生素

　　E.湿热敷

　　『正确答案』C

　　痈

　　痈是指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。可由多个疖融合而成，好发于韧厚的颈项、背部，偶见于上唇。致病菌以金黄色葡萄球菌为主 2006。感染常先从毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，直达深筋膜，再向四周扩散，侵入附近的许多脂肪柱，再向上穿毛囊群而形成具有多个脓头、形似蜂窝的痈。

　　临床表现

　　局部症状

　　早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清。随后中央形成多个脓栓，破溃后呈蜂窝眼状。常有局部淋巴结肿大、疼痛。

　　全身症状

　　大多数病人有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现。

　　西医治疗

　　全身治疗 应注意休息，加强营养支持，镇静止痛，静脉使用抗生素。糖尿病患者应控制血糖。

　　局部治疗 初起可用热敷、理疗、药物外敷。成脓后切开引流。

　　中医治疗

　　热毒蕴结证

　　证候：初起局部起一肿块，上有粟粒状脓头，肿块渐向周围扩大，脓头增多，色红灼热疼痛;舌红，苔黄，脉滑数。

　　治法：和营托毒，清热利湿。

　　方药：仙方活命饮加减。

　　【A2型题】

　　患者背部肿胀灼痛5天，伴发热，口渴，大便干结。检查：背部有1个15cm×7cm的红肿块，上有很多个小脓头。舌红苔黄，脉滑数。其治法是(　)

　　A.和营托毒，清热利湿

　　B.凉血泻火，清热利湿

　　C.清热解毒，凉血泻火

　　D.清热凉血解毒

　　E.凉血解毒，清热利湿

　　『正确答案』A

　　阴虚火盛证

　　证候：局部疮形平塌、根盘散漫，疮色紫滞，不易化脓腐脱，溃出脓水稀少或带血水，疼痛剧烈;伴有高热，唇燥咽干，纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄，脉细数。

　　治法：滋阴生津，清热托毒。

　　方药：竹叶黄芪汤加减。

　　气血两虚证

　　证候：局部疮形平塌散漫，疮色晦暗，化脓迟缓，腐肉难脱，脓水清稀，闷肿胀痛，疮口易成空壳;兼有发热，精神不振，面色苍白。舌淡，苔白腻，脉数无力。

　　治法：调补气血。

　　方药：十全大补汤加减。

　　急性蜂窝组织炎

　　部位：发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织。

　　致病菌：主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。亦可以是厌氧菌感染。

　　特点：感染不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。中医学称之为“发”。

　　临床表现

　　溶血性链球菌蜂窝组织炎：病变扩展迅速，不易局限，有时引起脓毒血症;

　　金黄色葡萄球菌蜂窝组织炎则易局限形成脓肿;

　　厌氧菌感染蜂窝组织炎可出现捻发音，常见于被肠道、泌尿道内容物污染的会阴部、腹部伤口，脓液恶臭，全身症状重。

　　病情进展：中心坏死、化脓，出现波动感。

　　深部病变红肿不明显，但局部水肿、压痛明显，并伴有全身症状。

　　口底、颌下、颈部可引起喉头水肿，有发生窒息的危险。

　　西医治疗

　　全身治疗

　　应加强营养支持、止痛，应用抗生素治疗。

　　局部治疗

　　初起休息、局部理疗、药物外敷，一旦脓肿形成，应及时切开引流。口底、颌下者应早期切开减压引流。

　　中医治疗

　　锁喉痈

　　证候：初起喉结处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛。经2～3天后，肿势可延及腮颊，下至前胸;伴有壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤，苔黄腻，舌红降，脉弦滑数或洪数。

　　治法：散风清热，化痰解毒。

　　方药：普济消毒饮加减。

　　腓发

　　证候：见于下肢，患部初起胀痛不舒，活动受限，继而皮肤焮红，边界不清，中间略紫，高肿疼痛;伴有恶寒发热，纳呆，便干，溲赤;舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，和营利湿。

　　方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。(茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁)

　　手发背

　　证候：初起手背漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷，发热。舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清热解毒和营。

　　方药：仙方活命饮加减。

　　足发背

　　证候：初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。舌红，苔黄腻，脉弦数。

　　治法：清热解毒，和营利湿。

　　方药：仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减。

　　丹毒

　　临床表现

　　好发部位为下肢和头面部。起病急，病人常有头痛、畏寒、发热等全身症状。局部表现呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。手指轻压可使红色消退，松压后很快又恢复鲜红色。2005 2008 红肿向四周扩展时，中央红色逐渐消退、脱屑，转为棕黄色。红肿区有时有水疱形成，局部有烧灼样疼痛。常伴有附近淋巴结肿大、疼痛。病人常有头痛、畏寒、发热等全身症状。

　　西医治疗

　　注意休息，抬高患肢;局部湿热敷;全身应用抗生素。

　　中医治疗

　　风热化火

　　证候：从鼻部开始波及头部者，症见壮热气急，口干舌燥，咽喉不利;凡从耳项两侧延及头面者，症见寒热往来，口苦咽干，舌红苔黄腻;抱头火丹症见头面红肿，发热恶寒，舌红，苔薄黄，脉滑数。

　　治则：散风清火解毒。

　　方药：普济消毒饮。