中西医结合执业医师外科学考点讲义：围手术期处理

　　围手术期处理

　　手术前准备

　　择期手术术前准备

　　术前一般准备

　　心理准备

　　生理准备：

　　①适应性训练

　　②输血补液，改善全身营养及体液状态

　　③预防感染

　　④肠道准备

　　一般手术，手术前晚8时起禁食、禁水;对于胃肠道手术病人，则在术前三天开始作肠道准备，术前晚及手术当日晨作清洁灌肠或结肠灌洗。

　　⑤皮肤准备

　　注意(考纲未要求，了解)：

　　若行选择性手术，术前发现有体温升高、咳嗽、腹泻，手术区域发生感染的，女性患者月经来潮的应当推迟手术日期。

　　术前特殊准备

　　①高血压病人血压维持在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下。

　　②心脏病

　　③糖尿病病人要求血糖控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)。

　　④呼吸功能障碍

　　⑤肝脏疾病

　　⑥肾脏疾病

　　⑦肾上腺皮质功能不全

　　【A1型题】

　　某病人，拟行右侧睾丸鞘膜积液手术，目前偶发的室外期外收缩，请您选择最佳手术时期

　　A.口服心得安

　　B.尚需再治疗二个月后

　　C.不必特别处理

　　D.等待时间不需太长，一个月就可手术

　　E.可边治疗，边准备，只要无心慌就可及时手术

　　『正确答案』C

　　手术后监测与处理

　　一般监测

　　心电监测——生命体征

　　动、静脉压监测——循环功能

　　呼吸功能监测——肺功能

　　肾功能监测——肾功能(代谢)

　　体温监测——免疫

　　恶心、呕吐、腹胀、呃逆的处理

　　恶心呕吐　常见原因是麻醉反应。

　　处理：予以持续胃肠减压，并可辅以止吐药。

　　腹胀　一般是胃肠功能受抑制，腹腔内积气积液过多所致。

　　处理：持续胃肠减压，放置肛管，高渗液低压灌肠等，使用新斯的明0.5mg作足三里封闭，也可经胃管注入“大承气汤”。

　　呃逆　呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激而引起。

　　处理：术后早期发生呃逆，可采用压迫眶上缘(攒竹穴)，针刺内关、足三里、天突、鸠尾等穴位。顽固性呃逆，上腹部手术应当警惕吻合口或十二指肠残端瘘，导致膈下感染所致，对顽固性呃逆采用颈部作膈神经封闭。

　　常用导管与引流物的处理(部分拓展内容了解)

　　①鼻胃管

　　②导尿管　除泌尿系手术外，大中型手术和下腹部手术应在术前留置导尿管。

　　其作用有：

　　①便于术中暴露手术野，利于手术操作。

　　②术中观察尿量以监测肾功能，并可反映全身微循环灌注状况。

　　③观察有无血尿，了解判断有无输尿管、膀胱损伤。

　　③胸腔闭式引流管

　　胸腔手术或胸部创伤所致血、气胸，应常规放置胸腔闭式引流管。其目的是使气体、液体从胸腔内排出，以减轻胸腔内压力，重建胸膜腔的负压，使肺扩张;平衡张力，预防纵隔移位及肺受压缩。

　　带有胸腔闭式引流管的病人，在术后取半卧位，使引流管保持低位引流，所连接的水封瓶或引流袋。一般置放在病人胸部以下水平60cm～100cm处，绝对不能高于病人胸部。

　　一般在置管48小时后，水封瓶(袋)内无气泡、液体的排出：无呼吸困难;X线胸片证实肺已完全膨出，可用CT或B超证实胸腔无积液时可考虑拔管。

　　拔管后仍需注意观察有无气胸、积液、呼吸困难、皮下气肿等情况的发生。

　　④气管导管

　　气管内插管病人术后返回病房尚未完全清醒，或者病情危重，病人不能自行咳痰，需进行辅助呼吸，可以短时间应用气管导管。

　　若估计较长时间(>48小时)需气管插管的，则可考虑改用气管切开置管。

　　⑤腹腔引流管

　　根据作用机理，引流可分为被动引流与主动引流两类。

　　引流的目的可分为治疗性与预防性两种。

　　临床常用的引流物有橡皮片引流、双套管引流、橡胶管引流等。

　　橡皮片引流局限于体表较小的手术。

　　目前临床上较常用的是双套管引流与橡胶管引流。

　　橡皮片、烟卷、纱布条与普通橡胶管引流均属于被动引流，当引流部位的液体积蓄至一定量，产生一定压力时，才能被动引流出来，适用于引流量少、液体易流出的体位，一般放置2～4天。

　　⑥各种造口管

　　临床上常用的有胃、空肠造口管，“T”管，膀胱、输尿管导管等，主要是用于引流腔内物以达到减压目的。

　　对这些造口管，术后均应——接上引流袋(瓶)，并妥善固定，防止导管脱出;保持导管通畅，保持导管周围皮肤干燥、清洁，观察并记录引流物的量与性质。

　　⑦静脉导管

　　目前对大型手术，术前均在手术室作静脉插管，常用的是经锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉插入导管。

　　治疗作用：可以输血、输入液体或营养液;监测作用：中心静脉压，因此尤其适用于重危病人或大手术后病人的监测。应严格护理静脉导管，保持管腔通畅，定时以肝素冲洗，导管的连接点应妥善固定，使之不致漏气或脱落。

　　手术后常见并发症的处理

　　成人呼吸窘迫综合征的诊断与处理

　　诊断

　　临床表现进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性性降低，X线片显示弥漫性间质性肺水肿。

　　处理

　　积极治疗和控制感染性疾病。

　　积极纠正缺氧，必要时用机械通气，并做血气监测。

　　维持循环稳定，密切监测血压和中心静脉压。

　　尽快消除肺间质水肿，输液量应控制在2000ml/d左右。

　　急性肾功能障碍的诊断与处理

　　诊断

　　每小时尿量低于17ml或24小时内尿量少于400ml。

　　处理

　　应严格限制摄入液体量。

　　高钾血症及氮质血症，根据具体情况可选择血液和腹膜透析治疗。

　　切口并发症的诊断与处理

　　切口裂开

　　诊断

　　术后5～7天。

　　伤口渗液。

　　肠袢与大网膜等脱出。

　　处理

　　部分裂开者可以采用加压包扎。

　　全层裂开者要立即手术。

　　切口感染

　　诊断

　　术后伤口疼痛。

　　体温升高。

　　伤口局部红、肿、热，局部压痛。

　　处理

　　抗感染。

　　伤口扩创引流。