2017中西医结合执业医师内科学高频考点：血管性痴呆

　　血管性痴呆

　　西医病因

　　一般认为，卒中是血管性痴呆(VD)发生的直接原因。目前认为VD发生与卒中的部位、数目和大小相关，尤以部位明显;脑血流下降也是引起VD的重要因素。多发梗死性痴呆是VD的最常见类型，是在多次脑缺血基础上变化而来，年龄、文化层次、高血压、高血脂、动脉硬化、心脏病、糖尿病等是其危险因素，目前认为VD也与基因有关。

　　中医病因病机

　　脑为元神之府，灵机出于此，故痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调有关。肾主髓，通于脑，肾亏则脑空，与肾关系尤为密切。其基本病机为髓减脑消，神机失调，以肾精亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标，虚实夹杂。

　　临床表现

　　1.起病 多数起病突然，亲属一般能说出病人患病具体时间，病情加重常常与反复患脑血管病有关。

　　2.认知功能下降 多为局限性皮质性认知功能障碍，如失语、失用、失认和空间定位障碍，记忆力、计算力减退。

　　3.性格改变和情感障碍 患者主动性减少，可有表情淡漠、焦虑、穿错衣裤等。常呈阶段性进展。

　　4.行为障碍 生活懒散，不讲个人卫生等。

　　5.具有神经功能缺损症状和体征 如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，肌张力增高，锥体束征。

　　6.病史 患者多有缺血性脑血管病史，多发梗死性痴呆患者多有两次或两次以上的脑卒中病史。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断要点

　　诊断分很可能为VD和可能为VD两种，确诊有赖于病理组织学检查。

　　1.临床很可能为VD

　　(1)痴呆符合DSM-I-R的诊断标准，主要表现为认识功能明显下降以及2个以上认识功能障碍，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。

　　(2)临床检查有局灶性神经系统症状和体征，符合CT、MRI相应病灶，可有或无卒中史。

　　(3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月，并持续6个月以上;或认识功能障碍突然加重，或波动，或呈阶梯样逐渐发展。

　　2.支持VD诊断

　　(1)认知功能损害不均匀性。

　　(2)人格相对完善。

　　(3)病程波动，多次脑卒中史。

　　(4)可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征。

　　(5)存在脑血管病的危险因素。

　　(二)鉴别诊断

　　Alzheimer病(AD) 两者均存在认识功能障碍，以下几方面有助于鉴别。

　　(1)AD呈持续性进行性智能减退，VD则呈阶梯性加重。

　　(2)AD以神经心理障碍为主，神经功能缺失轻，VD有明显的神经功能缺失症状和体征。

　　(3)影像学检查AD有脑萎缩，无局灶性病变，VD有局灶性病变。

　　(4)Hachinski评分AD<4分，VD>7分。

　　中医辨证论治

　　髓海不足证

　　证候：智力下降，神情呆滞，记忆力和计算力下降，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸腿软，头晕耳鸣，舌瘦质淡红，脉沉细弱。

　　治法：补精填髓养神。

　　方药：七福饮加减。

　　脾肾两虚证

　　证候：表情呆滞，行动迟缓，记忆力减退，失认失算，口齿不清，腰膝酸软，食少纳呆，少气懒言，流涎，舌淡体胖，苔白，脉沉弱。

　　治法：温补脾肾。

　　方药：还少丹加减。

　　肝肾阴虚证

　　证候：平素沉默寡言，呆钝愚痴，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔.脉细数。

　　治法：补益肝肾。

　　方药：知柏地黄丸加减。

　　痰浊阻窍证

　　证候：表情呆痴，智力减退，或哭笑无常，或默默不语，不思饮食，头晕重，脘腹胀满，口多痰涎，气短乏力，舌质淡，苔腻，脉滑或濡。

　　治法：健脾益气，豁痰开窍。

　　方药：洗心汤加减。

　　瘀血内阻证

　　证候：表情迟钝，言语不利，或思维异常，行为古怪，善忘，易惊恐，肌肤甲错，口干不欲饮，舌质暗或有瘀斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，开窍醒神。

　　方药：通窍活血汤加减。

　　例题：