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2017中西医结合执业医师考试外科学复习讲义:第十三单元损伤

考试网   2017-03-09   【

  第十三单元 损伤

  一、分类

  (一)闭合性损伤

  1、挫伤:严重者可致深部血肿、内脏器官损伤

  2、扭伤

  3、挤压伤:严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征

  4、冲击伤(爆震伤)

  (二)开放性损伤

  1、擦伤

  2、刺伤

  3、切伤(割伤)

  4、裂伤

  5、撕脱伤

  6、火器作

  二、清创术的时限

  1、清创缝合术――伤后6-8小时内进行

  2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况,适当延长至伤后12-24小时

  3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合,待3-4天后伤口无明显感染时再行延期缝合

  4、头皮、面颊部伤口血运丰富,即使超过24小时仍可缝合。

  三、颅脑损伤

  (一)头皮血肿

  1、皮下血肿――局限且易于发现,疼痛较重,有凹陷感

  2、帽状腱膜下血肿――范围大,严重时头部显著畸形,波动感

  3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内,以骨缝为界,质较硬

  (二)头皮裂伤

  (三)颅骨骨折

  颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血

  鼻出血――颅中窝骨折

  (四)脑震荡

  一过性昏迷,<半小时;近事遗忘症;无阳性体征

  (五)脑挫裂伤

  昏迷>半小时,局灶症状与体征,脑脊液呈血性改变。

  (六)颅内血肿

  1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉

  原发性昏迷时间短,有中间清醒期;

  伴有头痛,呕吐等颅内压增高症状;

  出现神经定位体征,偏瘫并进行性加重,可有锥体束征;

  一侧瞳孔扩大,对光反射迟钝渐至消失;

  随血肿增大及脑疝的加重,生命体征变化明显;

  头颅X线平片有骨折线;

  头CT在病变区有高密度阴影,中线结构移位。

  2、硬脑膜下血肿

  缺乏典型的“中间清醒期”;

  昏迷进行性加重;

  肢体运动障碍多出现在血肿对侧,且瞳孔扩大多见;

  头X线常无骨折;

  头CT病变区有半月形高密度影,侧脑室受压,中线移位。

  3、脑内血肿

  以进行性意识障碍加重为主;

  颅内压增高症状明显;

  出现相应的局灶性症状;

  CT脑实质内见高密度血肿影,侧脑室受压,中线移位

  四、胸部损伤

  (一)肋骨骨折

  紫绀见于――张力性气胸

  反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折,胸廓软化内陷

  定位明确的胸廓挤压痛+,骨擦感+――单纯肋骨骨折

  (二)气胸

  1、闭合性气胸:多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。

  大量:胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术

  2、开放性气胸:气促,呼吸困难,发绀,休克。

  无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。

  3、张力性气胸:颈面胸部皮下气肿。

  诊断依据:胸膜腔穿刺抽出高压气体。

  立即排气,降低胸腔内压力,放置胸腔引流管。

  (三)血胸

  小量积血<0.5L;中量0.5-1L;大量>1L

  五、腹部损伤

  (一)肝破裂

  1、右侧胸腹部外伤史;

  2、右上腹部疼痛或向右肩部放射;

  3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液;

  4、X线示:右膈肌升高;B超CT示:液性暗区、肝脏移位

  (二)脾破裂

  1、左上腹及左季肋区有外伤史

  2、不同程度的休克,恶心呕吐,腹胀,腹膜刺激征以左上腹为甚,左肩部放射性疼痛;叩诊脾区有固定的扩大的实音区。

  3、RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降

  4、X线:脾区阴影扩大,腰大肌阴影不清及左膈肌抬高

  5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液

  6、B超CT:脾区积血及脾脏破损。

  (三)胰腺损伤

  1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史

  2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛,呕吐,甚至休克

  3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性,肠鸣音减弱或消失

  4、血清淀粉酶产高,腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

  (四)小肠损伤

  1、有钝性或锐性暴力损伤史

  2、损伤后即有腹痛,并很快呈全腹性剧烈疼痛,伴恶心呕吐

  3、损伤早期即出现腹膜炎体征,可叩出移动性浊音

  4、X线:膈下游离气体,腹穿可抽出肠内容物

  (五)肾损伤

  1、有肾损伤史

  2、临床表现主要有休克,血尿,疼痛及发热等

  3、体征:腰腹部肿块和触痛,压痛和叩击痛

  4、尿中有多量红细胞

  5、影像检查呈阳性结果

  (六)尿道损伤

  1、尿道损伤史

  2、临床表现多有休克,尿道出血,疼痛,排尿困难

  3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀,可蔓延至腹壁

  4、尿道造影:确定损伤部位及有无尿外渗

  骑跨伤多引起――球部尿道损伤

  妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤

  六、挤压综合征

  病机中心环节:肌肉缺血性坏死和肾缺血。

  1、挤压伤病史和相应的局部表现

  2、脱水和创伤性休克症状

  3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿,以及尿比重。1.018

  4、氮质血症、高血钾

  5、筋膜腔内组织压测定>4.0kPa

  七、烧伤

  1、深度判定

  I烧伤:仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状

  浅II烧伤:伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成

  深II烧伤:伤及皮肤真皮层。水疱,红白相间,痛觉较迟钝

  III烧伤:全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄,甚炭化,痛觉消失。

  2、面积计算

  头、面、颈 9%

  双上肢 2*9%=18%

  躯干前后包括外阴 3*9%=27%

  双下肢包括臀部 5*9%+1%=46%

  儿童<12岁

  头颈部:9+(12-年龄)

  双下肢:46-(12-年龄)

  八、毒蛇咬伤

  1、神经毒(风毒)

  ――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍

  表现:疼痛轻,局部麻木或蚁行感,周围不红肿

  全身:潜伏期较长,多在伤后1-6小时出现症状,重者声音嘶哑,语言不利,呼吸困难,瞳孔散大,全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。

  2、血循毒(火毒)

  ――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用

  表现:疼痛剧烈,肿胀明显,伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿疼痛。

  全身:在短期内出现全身中毒症状

  3、混合毒(风火毒)

  表现:疼痛渐加重,有麻木感,伤口周围皮肤迅速红中,有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂,区域淋巴结肿大压痛。

  混合毒的死亡主要原因仍为神经毒。

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