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2017中医执业医师中医内科学复习笔记:第三十六单元血证

考试网   2017-03-23   【

  第三十六单元 血证

  细目一:概述

  一、血证的概念

  凡由多种原因,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的疾患,统称为血证。

  二、《血证论》、《景岳全书》、《先醒斋医学广笔记》关于血证病机、治则的论述

  《血证论》 是论述血证的专书,对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法 ,确实是通治血证之大纲。

  《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

  《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法 ,强调了行血、补肝、降气 在治疗吐血中的重要作用。

  细目二:病因病机

  一、血证的常见病因

  内因:情志过极,饮食不节,劳欲体虚,久病之后(久病阴伤、气虚、血瘀)。外因:感受外邪,以热邪及湿热所致者为多。

  二、血证的基本病机及转化

  血证的病位:根据出血部位,分属不同脏腑。

  共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。

  病理性质:由火热亢盛所致者属于实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者,则属于虚证。

  细目三:辨证论治

  一、血证的治疗原则,即治火、治气和治血

  血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

  1.治火:火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机 ,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火

  2.治气:气为血帅,气能统血,血与气休戚相关,实证当清气降气,虚证当补气益气。

  3.治血:要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血之法。

  二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常见证候的主症、治法和方药

  (一)鼻衄

  1.热邪犯肺证

  主症:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽、痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。

  治法:清泄肺热,凉血止血。

  代表方:桑菊饮加减。

  常用药:桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶。

  2.胃热炽盛证

  主症:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。

  治法:清胃泻火,凉血止血。

  代表方:玉女煎加减。

  常用药:石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节。

  3.肝火上炎证

  主症:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。

  治法:清肝胃火,凉血止血。

  代表方:龙胆泻肝汤加减。

  常用药:龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节。

  4.气血亏虚证

  主症:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。

  治法:补气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草。

  (二)咳血

  1.燥热伤肺证

  主症:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。

  治法:清热润肺,宁络止血。

  代表方:桑杏汤加减。

  常用药:桑叶、栀子、豆豉、沙参、梨皮、浙贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶。

  2.肝火犯肺证

  主症:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

  治法:清肝泻火,凉血止血。

  代表方:泻白散合黛蛤散加减。

  常用药:青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟。

  3.阴虚肺热证

  主症:咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。

  治法:滋阴润肺,宁络止血。

  代表方:百合固金汤加减。

  常用药:百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、川贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草。

  (三)吐血

  1.胃热壅盛证

  主症:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  治法:清胃泻火,化瘀止血。

  代表方:泻心汤合十灰散加减。

  常用药:黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮。

  2.肝火犯胃证

  主症:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。

  治法:泻肝清胃,凉血止血。

  代表方:龙胆泻肝汤加减。

  常用药:龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草。

  3.气虚血溢证

  主症:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。

  治法:健脾益气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨。

  (四)便血

  1.肠道湿热证

  主症:便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

  治法:清化湿热,凉血止血。

  代表方:地榆散合槐角丸加减。

  常用药:地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归。

  2.气虚不摄证

  主症:便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。

  治法:益气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草。

  3.脾胃虚寒证

  主症:便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。

  治法:健脾温中,养血止血。

  代表方:黄土汤加减。

  常用药:灶心土、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石。

  (五)尿血

  1.下焦热盛证

  主症:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。

  治法:清热泻火,凉血止血。

  代表方:小蓟饮子加减。

  常用药:小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归。

  2.肾虚火旺证

  主症:小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。

  治法:滋阴降火,凉血止血。

  代表方:知柏地黄丸加减。

  常用药:地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄。

  3.脾不统血证

  主症:久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。

  治法:补中健脾,益气摄血

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花。

  4.肾气不固证

  主症:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。

  治法:补益肾气,固摄止血。

  代表方:无比山药丸加减。

  常用药:熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草。

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