中医助理医师内科学考点串讲：原发性肝癌

　　原发性肝癌

　　病因

　　病理

　　临床表现

　　实验室检查及其他检查

　　诊断及鉴别诊断

　　治疗

　　病因

　　原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。

　　病毒性肝炎：乙肝、丙型肝炎。

　　黄曲霉毒素污染：黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂。

　　肝硬化：

　　家族史及遗传因素：

　　其他：

　　病理

　　分型

　　按大体形态分类

　　块状型：最多见，癌块直径多>5cm，直径>10cm者称巨块型，易发生肝破裂;

　　结节型：为大小和数量不等的结节，直径一般5cm，常伴肝硬化;

　　弥漫型：米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肝大不明显，此型最少见;

　　小癌型：孤立的直径<3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和<3cm者，称为小肝癌。

　　按组织学分类

　　肝细胞型：占肝癌的90%(大多伴肝硬化);

　　胆管细胞型：由胆管细胞发展而来，少见;

　　混合型：最少见。

　　转移途径

　　血行转移：肝内血行转移发生最早、最常见;

　　淋巴转移：转移至肝门淋巴结最多，也可转移到主动脉旁、脾、胰及锁骨上淋巴结;

　　种植转移：较少见。

　　临床表现

　　经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称亚临床肝癌。

　　症状

　　肝区疼痛：最常见，呈持续性胀痛或隐痛。

　　癌结节破裂可突然引起剧痛，出现急腹症表现。

　　消化系统症状：食欲减退最常见。

　　全身症状：进行性消瘦、乏力、发热较多见。

　　体征：进行性肝肿大是特征性体征之一，肝质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，部分伴有明显压痛。晚期出现黄疸。

　　实验室检查及其他检查

　　甲胎蛋白(AFP)：是诊断肝细胞癌最特异的标志物。

　　AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：

　　AFP大于500μg/L持续4周;

　　AFP由低浓度逐渐升高不降;

　　AFP>200μg/L持续8周。

　　异常凝血酶原(DCP)：对原发性肝癌有较高的特异性。

　　超声检查：

　　CT、MRI：

　　肝动脉造影：是目前诊断小肝癌的最佳方法。

　　肝组织活检或细胞学检查：是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：

　　凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应做AFP、B超、CT等有关检查，进而明确诊断。

　　鉴别诊断

　　继发性肝癌：一般病情发展较缓慢，AFP多为阴性。

　　肝脓肿：发热，肝区疼痛和压痛。B超检查可探到肝内液性暗区。诊断性肝穿刺有助于确诊。

　　肝硬化：病情发展较慢，且有反复，AFP轻度增高，肝功能损害较重。B超、CT等影像学检查多可鉴别。

　　肝脏邻近脏器的肿瘤：AFP为阴性，B超、CT等检查有助于鉴别，必要时通过剖腹探查。

　　肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝等，通过B超、CT检查有助于鉴别，必要时通过腹腔镜明确诊断。

　　治疗

　　手术切除：早期肝癌尽量手术切除，肝切除术是治疗肝癌最有效的方法。

　　综合治疗

　　分子靶向治疗。

　　放射治疗。

　　介入性治疗：

　　肝动脉栓塞化疗术：是非手术治疗肝癌患者的首选方法;

　　肝动脉灌注性化疗：不宜行肝动脉栓塞者，或由于血管变异，导管难以进入肝固有动脉者。

　　局部消融治疗：对于单发的直径≤3cm的小肝癌可获得根治性消融。

　　生物治疗。

　　全身化疗：以奥沙利铂为主的联合化疗用于无禁忌证的晚期肝癌患者。