中医助理医师内科学考点串讲：肺炎

　　肺炎

　　概述

　　概念：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。

　　分类

　　按解剖分类：

　　大叶性肺炎;小叶性肺炎;间质性肺炎。

　　按病因分类：

　　细菌性肺炎;非典型病原体所致的肺炎;病毒性肺炎;肺真菌病;其他病原体所致的肺炎;理化因素所致的肺炎。

　　按患病环境分类：

　　社区获得性肺炎;医院内获得性肺炎

　　肺炎链球菌肺炎

　　病因与发病机制

　　病因：

　　致病菌---肺炎链球菌为革兰阳性球菌

　　菌体外有荚膜，不产生毒素，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力。

　　86个血清型，其中以第3型毒力最强。

　　发病机制

　　全身抵抗力下降

　　呼吸道防御功能低下

　　↓

　　肺炎球菌→气管、支气管→肺泡(大量繁殖) →肺泡间小孔→肺段肺叶实变

　　发病机制

　　上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲劳、醉酒等，使呼吸道防御机制及黏膜受损。

　　年老、体弱、慢性心肺疾病、长期卧床者以及长期使用免疫抑制剂等，导致肺炎链球菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖而发病。

　　临床表现

　　临床表现

　　多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。

　　症状：

　　寒战、高热：呈稽留热。

　　咳嗽、咳痰：

　　胸痛：常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。

　　呼吸困难。

　　体征：

　　全身表现：急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，有鼻翼扇动、口唇单纯疱疹等。

　　肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性音。

　　并发症

　　感染性休克

　　胸膜炎

　　脓胸

　　心肌炎

　　脑膜炎

　　关节炎

　　实验室检查及其他检查

　　血常规：白细胞计数(10～20)×109 /L，中性粒细胞百分比多在80%以上，并可有核左移或细胞内可见中毒颗粒。

　　病原学检查：痰涂片发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的球菌，可初步作出病原学诊断。

　　胸部X线：

　　早期--仅见肺纹理增粗、紊乱。

　　肺实变期--呈肺叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。

　　消散期--显示呈散在的、大小不等的片状阴影，多数病例起病3～4周后才能完全消散。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：

　　根据寒战、高热、咳嗽、咳黏液血性或铁锈色痰伴病侧胸痛等典型症状，出现急性病容、肺实变体征等典型体征，结合胸部X线检查，可作出初步诊断。

　　确诊有赖于病原菌检查。

　　鉴别诊断

　　肺结核：肺结核常有低热、乏力、消瘦，痰中可找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散，一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。

　　支气管肺癌：常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，若痰中发现癌细胞可确诊，肺部影像学检查有助于鉴别诊断。

　　急性肺脓肿：咳出大量脓臭痰为特征性表现。X线检查可见脓腔及液平面。

　　治疗

　　一般治疗

　　对症治疗：

　　高热者采用物理降温，如有气急发绀者应吸氧。

　　咳痰困难者可给予溴己新口服。

　　剧烈胸痛者，可局部热敷或酌用少量镇痛药如可待因等。

　　如有麻痹性肠梗阻，应暂禁食、禁饮，肠胃减压。

　　烦躁不安、谵妄者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸中枢的镇静药。

　　抗菌药物治疗：

　　首选青霉素G，对青霉素过敏者，可用红霉素或阿奇霉素、林可霉素等。

　　重症患者可用氟喹诺酮类、头孢菌素类等。

　　多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁。

　　感染性休克的处理：

　　一般处理(生命体征检测)

　　补充血容量

　　纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

　　应用糖皮质激素

　　血管活性药物

　　控制感染

　　防治心肾功能不全及其他并发症

　　肺炎支原体肺炎

　　病因与发病机制：

　　由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症性疾病。

　　儿童及青年人居多

　　临床表现

　　干咳为此病最突出的症状，咳嗽多为阵发性剧咳，咳少量黏液痰。

　　发热可持续1～3周，咳嗽一般持续6周左右。

　　肺外表现如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。

　　体检可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，伴颈部淋巴结肿大

　　实验室检查及其他检查

　　胸部X线：浸润影以肺下野为多见，可从肺门附近向外伸展。部分患者出现少量胸腔积液。

　　血常规：白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。

　　血清学检查：

　　起病2周后，冷凝集试验阳性，滴度大于1:32

　　链球菌MG凝集试验阳性

　　血清支原体IgM抗体的测定可确诊。

　　病原体检查：用于早期快速诊断。

　　男性，70岁。吸烟史40年，3月来出现咳嗽，以高亢的干咳为特点，伴有呼吸困难，最可能的诊断

　　A.慢性支气管炎

　　B.肺炎

　　C.肺脓肿

　　D.支气管哮喘

　　E.肺癌

　　2.患者，男，50岁。咳嗽2个月，痰中带血，不发热，抗感染治疗效果不明显。3次X线检查均显示右肺中叶炎症。为确诊下列哪项检查最重要

　　A.血常规

　　B.血培养

　　C.结核菌素试验

　　D.痰结核菌检查

　　E.纤维支气管镜检查

　　男性，65岁。咳嗽、咳痰、痰中带血丝4月，吸烟50年。体检：左上肺呼吸音低，胸部CT示左肺上叶阻塞并阻塞性肺炎，未发现淋巴结肿大。纤维支气管镜检查示高分化鳞状细胞癌，主要治疗措施是

　　A.镇咳、止血治疗

　　B.靶向治疗

　　C.手术治疗

　　D.化疗

　　E.放疗