2017年中医助理医师《诊断学基础》复习考点：第五单元心电图诊断_第3页

　　6， 高度房室传导阻滞 (High Grade Atrioventricular Block)

　　l 窦性P波，P-R间期固定，时限且正常，个别可延长或不规则;

　　l 半数以上的P波未下传心室，房室传导比例多为3∶1、4∶1，且传导比例易变，但6∶1以上的传导比例少见;

　　l P-P间期和R-R间期多规则，长的R-R间期为短的R-R间期(或P-P间期)的倍数，但若有窦性心律不齐、窦房阻滞或伴交界性、室性早搏时这种倍数关系可不典型;

　　l 常有交界性或室性逸搏;

　　l 心室夺获的QRS综合波可正常或呈束支阻滞型;

　　鉴别诊断：

　　l II度I型房室传导阻滞合并加速的逸搏与加速的逸搏心律

　　此种情况下，必然干扰一部分窦性P波不能下传心室，加上被阻滞的窦性P波，就可表现为多数窦性P波未下传，而酷似高度房室传导阻滞。但在加速的逸搏和加速的逸搏心律消失后，即可显出II度I型房室传导阻滞。

　　注解：

　　高度房室传导阻滞的发病机理有两种解释。其一是由II度房室传导阻滞合并隐匿性房室传导造成大多数窦性P波不能下传。其二是由于房室传导系统绝对不应期异常延长大于两个或两个以上心动周期，致使半数以上的窦性P波因阻滞不能下传到心室。

　　高度房室传导阻滞，常常是完全性房室传导阻滞的前奏。如只有1~2个窦性激动下传而夺获心室，则应诊断为“几乎完全性房室传导阻滞”。

　　7， III度房室传导阻滞(Third Degree Atrioventricular Block)

　　l P波与QRS综合波完全无关，两者各有自身的固有频率;

　　l P波频率较QRS综合波快;

　　l P波常位于T波之后;

　　l 窦性或异位心律。

　　8， 右束支传导阻滞(Right Bundle Branch Block)

　　9， 右束支传导阻滞合并右心室肥厚

　　l V1导联R′波振幅≥1.5mv;

　　l 心电轴右偏≥+110°;

　　l 顺钟向转位;

　　l V5导联呈Rs型，R/s<1。

　　鉴别诊断：

　　l 右心室肥大

　　V1导联QRS综合波呈R、Rs或qR型。时间<0.12秒，R波电压≥1.0mV，电轴右偏>+110°。而右束支传导阻滞时，V1导联的QRS综合波呈rsR′型，QRS综合波时间≥0.12秒。

　　l A型预激综合征

　　l 正常心电图的变异

　　少数正常心电图的V1导联QRS综合波呈Rsr′型，r′

　　注解：

　　有人根据右束支传导阻滞的程度，提出了分度标准，供参考：

　　1. 一度阻滞

　　①轻度 早期不完全性右束支传导阻滞或不完全性右束支传导阻滞前改变。QRS综合波终末部分略宽，V1、V2导联出现终末R′;

　　②中度 不完全性右束支传导阻滞;

　　③重度 心电图呈完全性右束支传导阻滞。

　　2. 二度阻滞

　　①II度I型 QRS综合波逐渐增宽，由不完全性右束支传导阻滞渐发展到完全性右束支传导阻滞，周而复始;

　　②II度II型 完全性右束支传导阻滞的传导比例为2∶1、3∶2、 4∶3等。

　　3. 高度阻滞

　　间隙性右束支传导阻滞中，阻滞图形占一半以上。

　　4. 几乎完全性阻滞

　　一系列完全性束支传导阻滞中，正常QRS及J波总数在3次/分以下。

　　5. 三度阻滞

　　全图呈现QRS时间不再延长的完全性右束支传导阻滞。

　　l 另外，右束支传导阻滞有些特殊类型，现分述如下：

　　1. 隐匿性右束支传导阻滞

　　正常情况下，心电图无束支传导阻滞。心率加快时出现右束支传导阻滞。也可用一些附加方法使隐匿的阻滞暴露出来。如运动试验、阿托品试验、心房调搏等。

　　2. 频率依赖性右束支传导阻滞

　　其阻滞图形时而出现，时而消失。常与心率增快或减慢有关，即心率增快或减慢时出现右束支传导阻滞。也常发生在病情变化时。如急性心肌炎、心绞痛发作等。

　　3. 体位性右束支传导阻滞

　　①左侧或右侧卧位时出现阻滞图形，立位时消失。可能与迷走神经变化有关。

　　②立位时出现阻滞图形，卧位时消失。可能与右束支不应期延长有关。

　　l 成年人常见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病等。

　　l 单纯性右束支传导阻滞预后良好，急性心肌梗塞合并右束支传导阻滞时则病死率高。

　　10， 左束支传导阻滞 (Left Bundle Branch Block)

　　鉴别诊断：

　　l 左心室肥大

　　左心室肥大时，V5导联q波明显，R波电压增高，QRS综合波时间<0.12秒。而左束支传导阻滞时，V5、V6q波消失，QRS综合波时间≥0.12秒，R波顶部明显错折。

　　l 下壁心肌梗塞

　　左束支传导阻滞时，III、avF导联可呈QS型，酷似下壁心肌梗塞。但I、AvL、V5、V6导联QRS综合波呈R波且宽大有切迹。而下壁心肌梗塞，有ST及T波的动态演变。

　　l B型预激综合征

　　当B型预激综合征时，V1、2导联QRS综合波主波向下，且宽大，畸形，很相似左束支传导阻滞。但其P-R间期短，QRS综合波起始部有预激波。而左束支传导阻滞却无此现象。

　　注解：

　　根据左束支传导阻滞的不同程度有人也提出了分度标准：

　　1. 一度阻滞

　　①轻度 早期的不完全性左束支传导阻滞。V1V2导联的QRS综合波中r波减小或消失。V5、V6导联的QRS综合波中原有的q波及S波消失，呈R型。

　　②中度 不完全性左束支传导阻滞

　　③重度 完全性左束支传导阻滞

　　2. 二度阻滞

　　II度I型 QRS时间逐渐延长至完全性左束支传导阻滞，呈周期性改变。

　　II度II型 完全性左束支传导阻滞的传导比例为2∶1、3∶2、4∶3等。

　　3. 高度阻滞

　　间隙性左束支传导阻滞中，阻滞图形占一半以上。

　　4. 几乎完全性阻滞

　　在整个完全性左束支传导阻滞中，只有1~2次/分的正常波形。

　　5. 三度阻滞

　　整个心电图呈完全性左束支传导阻滞。

　　11， 左前分支传导阻滞(Left Anterior Fascicular Block)

　　12， 左前分支传导阻滞常见的合并征

　　l 左前分支传导阻滞合并顺钟向转位

　　除具有左前分支基本典型图形外，I导联出现深S波，III导联出现深Q波，V4~V6导联呈RS或rS型。此种情况多见于孕妇，矮胖体型者;

　　l 左前分支传导阻滞合并左室肥厚

　　此时I导联R波振幅可增高1.5mV，III导联S波加深常>1.5mV，aVR导联R波常>1.2秒，V5~V6导联R波增高，V1、V2导联S波增深;

　　l 左前分支传导阻滞合并右室肥厚

　　重度左前分支传导阻滞合并轻度右室肥厚时，心电图仅能显示典型左前分支阻滞的图形，右室肥厚的特征被掩盖。

　　重度左前分支阻滞合并重度右室肥厚时，心电图肢体导联显示左前分支传导阻滞的图形，胸导联则显示右室肥厚的图形。

　　轻度左前分支传导阻滞合并重度右室肥厚时，胸导联显示右室肥厚的图形，肢体导联电轴偏右。但I、aVL导联q波始终存在，这是右室肥厚未将左前分支阻滞图形完全掩盖的唯一证据;

　　l 左前分支传导阻滞合并肺气肿

　　此时QRS综合波的电轴常在-60度左右，II、III、aVF导联R波较小，S波较深;

　　l 左前分支传导阻滞合并下壁心肌梗塞

　　先有左前分支阻滞，以后发生下壁心肌梗塞时，II、III、aVF导联R波消失，呈QS型。先有下壁心肌梗塞，以后发生左前分支传导阻滞，此时II、III、aVF导联的QRS综合波由QR、Qr型变为QS、Rs型，r波极小。

　　鉴别诊断：

　　l 左前分支传导阻滞与单纯QRS综合波电轴左偏

　　部分体型肥胖者、孕妇或少数正常人可有QRS综合波电轴轻度左偏，但一般<-30度，且无左前分支阻滞的典型图形改变;

　　l 左前分支传导阻滞与左室肥厚QRS综合波电轴左偏

　　左室肥厚合并QRS综合波电轴左偏时，电轴多<-30度。QRS综合波在II导联呈RS型，在III、aVF呈rS型，V5导联R波的振幅大于2.5mV，同时有左心室肥厚的其他证据;

　　l 左前分支传导阻滞与假性电轴左偏

　　假性电轴左偏，QRS综合波电轴常大于-90度。I、II、III导联QRS综合波呈qRS、RS、rS型(SI、SII、SIII综合波)，II导联S波大于I导联S波，常有QRS综合波低电压，aVL导联P波倒置。而左前分支阻滞则无以上特征。

　　注解

　　l 近来有人提出了左前分支传导阻滞的新标准：

　　①aVR、aVL导联的QRS综合波终末均为R波;

　　②R波的峰时间aVR>aVL>V6。

　　新标准不强调电轴左偏的度数，减少了诊断上的争执。但左前分支阻滞合并完全性右束支阻滞时，仍需要求QRS综合波左偏≥45度，SII>SI、RaVL>RI。

　　l 现有人将左前分支传导阻滞分为IV型。即

　　I型 为标准的左前分支传导阻滞。

　　II型 心脏横位型顺钟向转位合并左前分支阻滞。

　　III型 左前分支传导阻滞合并肺气肿。

　　IV型 左前分支传导阻滞合并左心室肥厚。

　　l 同时将左前分支传导阻滞的不同程度分为三度：

　　一度阻滞

　　①轻度 有左前分支阻滞图型，心电轴<-30°。

　　②中度 有左前分支阻滞图型，心电轴在-30°~-45°之间。

　　③重度 有典型的左前分支阻滞图型，心电轴在-45°~-90°之间。

　　二度阻滞

　　①II度I型 表现为左前分支阻滞，呈文氏现象。心电轴左偏逐渐达-30°以上，波形随着发生相应的变化，出现典型的左前分支阻滞图型。

　　②II度II型 间歇性的出现左前分支传导阻滞。

　　三度阻滞

　　典型的左前分支传导阻滞图型，心电轴在-45°~-90°之间。

　　13， 左后分支传导阻滞(Left Posterior Fascicular Block)

　　l QRS综合波电轴右偏>+90度，但<+180度;

　　l I、aVL导联QRS综合波呈rS型;

　　l II、III、aVF导联呈qR型;

　　l II导联R波大于I导联R波;

　　l QRS综合波时间<0.11秒。

　　鉴别诊断：

　　l 左后分支传导阻滞与垂位心

　　垂位心常见瘦长体型者，QRS综合波电轴多<+95度，I导联S波较小，II导联可无q波。

　　l 左后分支传导阻滞与广泛前壁心肌梗塞

　　广泛前壁心肌梗塞时，I、aVL、V1~V6导联出现深而宽的Q波或QS波，同时有心肌梗塞ST-T的特征性改变及动态变化。

　　注解：

　　左后分支短而粗呈扇形分布，接受左冠状动脉前降支和右冠状动脉后降支的血液供应。一但出现阻滞，则提示心肌病变范围广泛。与左前分支传导阻滞一样，左后分支阻滞常见于冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。值得注意的是左后分支阻滞合并完全性右束支阻滞时，很容易发展成为完全性房室传导阻滞。

　　14， 双侧束支传导阻滞(Bilateral Bundle Branch Block)

　　① 同步I度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：

　　l P-R间期延长;

　　l QRS综合波时间正常;

　　l 可同时改变心率快慢的办法，来使其一侧束支传导阻滞程度加重或减轻，以显露对侧束支阻滞的图形。

　　② 不同步I度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：

　　l P-R间期延长;

　　l QRS综合波交替出现左束支阻滞及右束支阻滞图形。

　　③ II度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：

　　l P-R间期长短交替;

　　l 有规律交替出现右束支阻滞及左束支阻滞的图型。

　　④ III度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：

　　l P波与QRS综合波无关(房室分离);

　　l QRS综合波交替或间歇出现左束支阻滞及右束支阻滞图形。

　　注解：

　　双侧束支传导阻滞是指左、右束支主干发生传导阻滞。

　　双侧束支阻滞时，其心电图表现不是左束支及右束支阻滞图形的简单结合。可因双侧束支的阻滞程度、传导速度、传导比例不同，而组合成多种复杂的心电图波形，常需要做希氏电图来确定诊断。

　　双侧束支阻滞强烈提示存在器质性心脏病，预后不良，症状明显时可考虑安装永久性心脏起搏器。

　　15， 双支传导阻滞(Bibranch Bonduction Block)

　　①右束支阻滞加左前分支阻滞心电图诊断标准：

　　l 肢体导联符合左前分支阻滞的诊断;

　　l 同时胸导联有典型右束支阻滞的图形。

　　②右束支阻滞加左后分支阻滞心电图诊断标准：

　　l 有右束支阻滞的典型图形;

　　l 同时有电轴右偏>+110度;

　　l 能除外垂位心、右位心、右室肥厚。

　　注解：

　　双支传导阻滞是指右束支阻滞加任何一支左束支分支阻滞。

　　临床意义同双侧束支传导阻滞。

　　16， 三束支传导阻滞(Trifascicular Block)

　　①典型的三束支传导阻滞，心电图诊断标准：

　　l P-R间期延长;

　　l 胸导联QRS综合波呈典型的完全性右束支传导阻滞图形;

　　l QRS综合波电轴右偏+90度~+120度。

　　②完全性右束支阻滞、左前分支阻滞合并I度左后分支阻滞心电图诊断标准：

　　l P-R间期延长;

　　l 无QRS综合波脱漏;

　　l 肢体导联表现为左前分支阻滞图形;

　　l 胸导联表现为完全性右束支阻滞。

　　③完全性右束支阻滞、左前分支阻滞合并II度左后分支阻滞心电图诊断标准：

　　l P-R间期延长;

　　l 肢体导联表现左前分支阻滞的图形;

　　l 胸导联表现完全性右束支阻滞的图形;

　　l QRS综合波间歇性脱漏。

　　④不完全性右束支阻滞、左后分支阻滞合并左前分支阻滞心电图诊断标准：

　　l P-R间期延长;

　　l QRS综合波电轴左偏;

　　l 胸导联表现左束支阻滞图形。

　　注解：

　　三束支传导阻滞是指右束支和左前分支及左后分支均发生传导阻滞。由于三束支与双束支传导阻滞此类图型有很多相似之外，所以在出现这类图形，须要认真分析，找出其异同点，以明确诊断。如二束支与双支传导阻滞，共同点是均有右束支传导阻滞和左分支传导阻滞的图形;不同点：三束支传导阻滞可有房室传导阻滞。

　　预激综合征

　　一， 典型预激综合征

　　l P-R间期短，<0.12秒;

　　l QRS综合波时间>0.10秒，QRS综合波起始部粗钝模糊，称delta波“△”，即预激波;

　　l P-J间期正常，约0.26秒;

　　l 多有继发性ST-T波改变。

　　根据胸导联在QRS综合波形态分为A、B、C型：

　　A型：

　　l V1~V6导联QRS综合波主波全部向上

　　B型：

　　l V1~V2导联QRS综合波主波向下，呈QS、Qr 或rS型，V5~V6导联QRS综合波主波向上

　　C型：

　　l V1~V4导联QRS综合波主波向上，V5~V6导联出现较深Q波，或呈QR、Qr型

　　鉴别诊断：

　　l 预激综合征与心室肥大的鉴别

　　A型预激综合征注意与右心室肥大相鉴别。

　　B型预激综合征注意与左心室肥大相鉴别

　　A型预激综合征，在V1~V3导联上出现R波时应与正后壁心肌梗塞鉴别。B型预激综合征在V2~V3导联上呈QS型，应与前间壁心肌梗塞鉴别。另外要注意与高侧壁，下壁心肌梗塞的区别。注意有无ST-T的动态演变，P-R间期有无缩短，有无预激波，必要时可采用注射阿托品或运动等方法，消除预激波时一步鉴别。

　　l 预激综合征与束支传导阻滞的鉴别

　　l 预激综合征伴有房颤发作时应警惕与房颤合并完全性左束支传导阻滞相鉴别：①两者在V1、V2导联昀可出现rS或QS波形，完全性左束支传导阻滞的I、aVL、V5、V6导联可出现宽而顶端粗钝的R波。②伴有房颤的预激综合征，V1、V2导联如为rS或QS形，V2、V3导联多立即转为较高的R波形。V2~V5导联QRS综合波上升支迟钝，心室率较快，多>180次/分，R-R间距可短至0.12秒。心房颤动多为阵发性。使用洋地黄制剂后，心室率不但不减慢，反而更加增快。③如将伴随有房颤的预激综合征误诊治为房颤合并左束支传导阻滞，继续或单独使用洋地黄，则可能引起室颤而造成死亡。故二者的鉴别具有重要的临床治疗及预后意义。

　　二，L-G-L综合征

　　l P-R间期≤0.12秒;

　　l QRS综合波时间正常;

　　l QRS综合波起始部无预激波。

　　三，异型预激综合征

　　l P-R间期正常;

　　l QRS综合波时间延长;

　　l QRS综合波起始部有预激波;

　　l 可伴有继发性ST-T改变。

　　注解：

　　上述后两种综合征为变异型综合征。关于L-G-L综合征，有的称“短P-R综合征”。

　　电解质紊乱对心电图的影响

　　一，高血钾(血钾5.5mmol/L)

　　l P波的振幅降低;

　　l QRS综合波增宽，振幅降低，S波加深;

　　l S-T段下移;

　　l T波高尖，升支与降支对称，基底部变窄;

　　l Q-T间期缩短;

　　l 心律失常(可出现房室传导阻滞、室内传导阻滞、窦性静止、室性心动过速、心室扑动或颤动、心室停搏等)。

　　注解：

　　l 血钾5.5mmol/L时，心电图表现为T波高耸，Q-T间期缩短;

　　l 血钾6.5mmol/L时，T波高尖，QRS综合波增宽;

　　l 血钾7.0mmol/L时，QRS综合波增宽>0.12，R波振幅降低，S波增深。同时出现P波振幅降低，时限延长;

　　l 血钾8.5mmol/L时，P波消失，QRS综合波明显增宽与T波连在一起;

　　l 血钾10.0mmol/L或>10.0mmol/L时，出现心室扑动或及心室颤动，心室停搏。

　　高血钾常见于各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭、过量补钾。高血钾影响除极、复极时细胞内外钾离子的流动，引起T波高耸和QRS波的增宽。

　　为了便于记忆，我们结合临床实践编写了高血钾时的顺口溜：

　　高钾图形不多见，

　　它的诊断看演变，

　　一步T波先高尖，

　　二步P波变平坦，

　　三步QRS都增宽，

　　四步图形难分辨，

　　如若继续再发展，

　　即要出现心室颤。

　　二，低血钾(血钾3.5mmol/L)

　　l S-T段压低;

　　l T波振幅降低，平坦，双相，甚至倒置;

　　l U波振幅增高(在胸导联较为明显)，T波和U波融合;

　　l Q-T间期延长;

　　l QRS综合波增宽;

　　l 出现各种心律失常，如心动过速、期前收缩，严重时出现心室扑动或颤动。

　　注解：

　　l 血钾时，即出现以上表现;

　　l 可出现U波与T波相等;

　　l S-T段明显下降，T波倒置，U波显著增高、增宽，T波与U波融合，Q-TU间期延长。并出现室性期前收缩、室性心动过速、甚至心室扑动或心室颤动。

　　以下为补充内容，未分类：

　　冠状窦性心律(右房节律)

　　1， 逆行P波：PavR直立，PII、III、avF倒置

　　2， P

　　例题：

　　1.QRS波群只表现为一个向下的大波时，其命名应该是：( )

　　A. S波 B. Q波 C. QS波 D. qS波 E. q波

　　2.在心电图上P波反映的是：( )

　　A.窦房结除极 B.窦房结复极 C.心房除极 D.心房复极 E.房室结除极

　　3.关于胸导联电极的安放，下列哪项不正确：( )

　　A.V1-胸骨右缘第四肋间 B.V2-胸骨左缘第四肋间

　　C.V3-V2与V4连线中点 D.V4-第5肋间与左锁骨中线相交处

　　E.V5-第5肋间与腋中线相交处

　　参考答案

　　1C 2C 3E