2017中医助理医师《中医内科学》章节考点：第四章肝胆病证_第2页

　　第三节 积聚

　　一、定义：积聚是指腹内结块，或胀或痛的病症，其中积属有形，固定不移，痛有定处，病属血分，乃为脏病;聚是无形，聚散无常，痛有定处，病属气分，乃为腑病。积：积累、堆积之意，引申为病气积蓄。此处指肿块明显、固定不移的病证。聚：聚集之意，有聚有散。此处指肿块不明显、时隐时现、病位不固定的病证。

　　二、源流：

　　1、《内经》首先提出病名，并对形成和治则作了探讨。

　　2、《难经》明确了积与聚的病理及临床表现。

　　3、《金匮要略》记载了一些著名方剂。

　　4、《景岳全书》提出了攻、消、散、补四大治法。

　　5、《医宗必读》提出分初、中、末三个阶段治疗的原则。

　　6、清代：治法方药更加丰富，名贤辈出。

　　三、病因病机：

　　(一)病机关键：气滞血瘀。

　　(二)发病与肝脾关系密切。

　　(三)积聚形成与正气强弱有关。

　　(四)积聚的病理转归有黄疸、鼓胀、血证、昏迷。

　　四、辨证论治：

　　(一)辨证要点：

　　(二)治疗原则：积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实.应予消散;中期邪实正虚，予消补兼施;后期以正虚为主，应予养正除积。

　　聚证多实，治疗以行气散结为主。

　　(三)分型论治：

　　(1)聚证：

　　1、肝气郁结证：逍遥散、木香顺气丸

　　2、食滞痰阻证：六磨汤

　　(2)积证

　　1、气滞血阻证：柴胡疏肝散合失笑散;气滞血阻较甚，兼有寒象，用大七气汤

　　2、瘀血内结证：膈下逐瘀汤合六君子汤;积志肿大坚硬而正气受损，可并服鳖甲煎丸

　　3、正虚瘀结证：八珍汤合化积丸

　　第四节 鼓胀

　　一、定义：鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，皮色苍黄，脉络显露为特征。

　　二、源流：

　　1、《内经》：最早提出了鼓胀的病名和临床表现。

　　2、《病源论》：认为鼓胀的发病与感受水毒有关。成因是阳气外虚，阴气内积，脾虚作胀。亦有因大病久病，积劳成损而成者。

　　3、《外台秘要》：认为臌胀是由于正虚邪留，脾气虚

　　弱。

　　4、《丹溪心法》：认为是清浊相混，隧道壅塞。

　　5、《兰室秘藏》：认为脾胃虚弱是致病之本。

　　6、《景岳全书》：认为病机以气水互结为主;辨证则 寒热虚实都有。

　　7、李梴提出了治疗法则;喻昌、唐容川拓宽了病因;

　　三、病因病机：

　　(一)鼓胀的病理变化总属于肝脾肾损伤。

　　(二)病理性质为本虚标实。

　　(三)病理因素为气、血、水互结。

　　(四)病理变化胶痼难解，预后较差，易生变证。

　　四、辨证论治：

　　(一)辨证要点：

　　(二)治疗原则：标实为主者.当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾;本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾之法，同时配合行气活血利水。

　　(三)分型论治：

　　1、气滞湿阻证：柴胡疏肝散合胃苓汤

　　2、水湿困脾证：实脾饮

　　3、水热蕴结证：中满分消丸合茵陈蒿汤

　　4、瘀结水留证：调营饮

　　5、阳虚水盛证：附子理苓汤或济生肾气丸

　　6、阴虚水停证：六味地黄丸合一贯煎