2019临床执业助理医师血液系统考点串讲：安全输血

　　安全输血

　　一、输血基本程序

　　1.输血决定 对患者的用血需求进行评估，做出输血决定，经治医师应向患者或其家属说明输血不良反应的可能性，征得患者或家属的知情同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

　　姓名　性别　年龄　科别

　　主要诊断

　　输血指征

　　输血前检测ALT　　　　　HBSAg　　　　Anti-HCV

　　HBeAg　　 　Anti-Hbe　　　Anti-HIV

　　Anti-HBS　　 Anti-HBC　　　梅毒

　　拟定输血方式异体输血□　　自体输血□　　异体+自体输血□

　　2.输血申请 由经治医师填写《临床输血申请单》

　　◆同一患者一天申请备血量少于800ml：中级以上专业技术职务任职资格的医师申请——上级医师核准方可备血。

　　◆同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml：中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请——经上级医师审核——科室主任核准方可备血。

　　◆同一患者一天申请备血量超过1600ml：中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请——科室主任核准签发后——报医务部门批准方可备血。

　　3.受血者血样采集与送检

　　4.交叉配血 复查受血者和供血者AB0血型，并常规检查患者RhD血型，正确无误时可进行交叉配血。有输血史或妊娠史的患者还应进行不规则抗体筛查。

　　5.发血 配血完成后，由输血科(血库)将配合的血液发给临床科室医护人员。受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱，至少7日，以便对输血不良反应进行调查。

　　6.输血

　　7.监护

　　二、输血的不良反应

　　根据不良反应是否由于感染性病原体所致，可分为感染性和非感染性输血不良反应两类。

　　根据不良反应出现时间，在输血开始后24小时之内出现的输血不良反应为急性输血不良反应，在输血开始后24小时之后出现的不良反应为迟发性输血不良反应。

　　(一)感染性输血不良反应

　　是最严重的迟发输血不良反应之一。经输血传播的病毒感染以HIV、HBV、HCV、梅毒等为常见。经输血传播的细菌性感染是由于受血者输注了含油细菌或细菌毒素的血液而出现的败血症或者毒血症。

　　临床表现：常在输血后迅速出现，也可延迟至数小时后发生。轻者以发热为主，误诊为非溶血性发热反应;重者严重的败血症休克、急性肾衰竭和DIC而死亡。

　　(二)非感染性输血的不良反应

　　1.溶血性输血反应

　　输血中或输血后，输入的红细胞或受血者本身的红细胞被过量破坏，即发生输血相关性溶血。

　　输血相关性溶血分急、慢性两类。

　　(1)急性溶血性输血不良反应在

　　指在输血后<24小时好生的溶血性输血反应。常出现高热、寒战、心悸、气短、腰背痛、急性肾衰竭和DIC表现等，严重者可导致死亡。

　　该类溶血的原因有：①供受血者血型不合(ABO血型或亚型不合、Rh血型不合);②血液保存、运输或处理不当;③受血者患溶血性疾病等。

　　处理：立即终止输血，应用大剂量糖皮质激素、碱化尿液、利尿，保证血容量和水、电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和DIC，必要时行透析血浆置换或换血疗法等。

　　(2)迟发性溶血性输血不良反应

　　是指输血开始后24小时至28天发生的溶血性输血反应。具有溶血的临床或实验室检查异常，与急性溶血性输血不良反应相似，只是较轻。

　　(3)迟发性血清学反应。

　　【经典例题】男，32岁，因再生障碍性贫血需要输血，当输入红细胞悬液约200m l时突然畏寒、发热、呕吐、尿呈酱油色、血压75/45mmHg，该患者可能出现了

　　A.非溶血性发热反应

　　B.溶血性输血反应

　　C.过敏反应

　　D.细菌污染反应

　　E.循环超负荷

　　『正确答案』B

　　『答案解析』溶血性输血反应是由于输血的供、受者之间免疫型不配合，导致接受输血者体内红细胞溶解破坏而出现的输血反应。临床表现为发热、发冷、恶心、呕吐、贫血、呼吸困难、低血压、心动过速等，血红蛋白尿，严重者最后发生急性肾衰竭，DIC，抢救不及时可导致死亡。

　　2非溶血性输血不良反应

　　(1)非溶血性发热

　　是最常见的输血反应，其主要表现是输血期间或者输血开始后<4小时出现发热寒战

　　输血导致内生致热源释放的原因：

　　①血液在保存过程中释放出细胞因子

　　②输注的白细胞和患者血清中的抗体发生反应

　　处理：

　　①停止输血、保持静脉通路通畅、解热等

　　②预防：输注去除白细胞的血液成分可以降低发热反应

　　(2)过敏反应

　　局部反应：仅具有皮肤黏膜表现，如瘙痒、荨麻疹，对症治疗(如抗组胺药物或类固醇激素治疗)能快速奏效。严重者可出现支气管和血管的痉挛性收缩。

　　(3)输血相关低血压：特征性表现为低血压。输血期间或输血结束后＜1小时，收缩压降低≥30mmHg，且收缩压≤80mmHg。

　　(4)输血相关急性肺员伤( TRALI)

　　诊断

　　①急性发作

　　②低氧血症，Pa02/FiO2<300mmHg或血氧饱和度<90%

　　③X线示双肺浸润;

　　④不存在循环超负荷;

　　⑤排出其他病因;

　　⑥在输血期间或输血结束后<6小时发生。

　　原因：输注的血浆中含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA;

　　处理原则：停止输血以及支持治疗。

　　(5)输血相关呼吸困难(TAD)：特征是输血开始后<24小时出现呼吸窘迫，但不符合急性肺损伤、输血相关循环超负荷或过敏反应的诊断标准。呼吸窘迫是最突出的临床表现，且以患者原有疾病或其他已知原因无法解释。

　　(6)输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)，常见于近亲属之间的输血、骨髓移植。

　　◆发热、

　　◆红斑和丘疹

　　◆肝损害、腹泻

　　◆全血细胞减少

　　(7)输血后紫癜(PTP)：特征是输注血液细胞成分后5～12天出现血小板减少，检出血小板抗体。

　　(8)输血相关循环超负荷(TACO)：输血量过大、速度过快、患者心肾功能受损，均可导致循环超负荷，引发心衰和肺水肿。输血结束后<6小时出现，同时具备以下任意4中表现时可诊断：急性呼吸窘迫、心动过速、血压升高、胸部x线正位片显示急性或加剧的肺水肿;液体正平衡。

　　(9)其他输血反应：①含铁血黄素沉着症：指反复输注红细胞后血清铁蛋白浓度≥1000g/L;②输血相关高钾血症;③不可分类的输血反应。

　　【经典例题】 男，22岁。因外伤性脾破裂，低血容量性休克行手术治疗。术中输血1500ml。术后第1天神志清，P 95次/分，BP 90/60mmHg，血钾6.5mmol/L。在以下治疗中，错误的是

　　A.立即减慢正在输入的含钾溶液滴速

　　B.口服阳离子交换树脂

　　C.静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml

　　D.静脉滴注5%碳酸氢钠溶液200ml

　　E.血液透析

　　『正确答案』A

　　『答案解析』正常血钾3.5～5.5 mmol/L。此时血钾6.5mmol/L。应立即停止输入含钾溶液。