2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第十章异常分娩第五、六节

第十章 异常分娩

　　第五节　肩先露

　　1.概念

　　肩先露胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上。除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。

　　2.诊断

　　(1)临床表现：易发生宫缩乏力。或形成嵌顿性(或称忽略性)肩先露。甚至形成病理缩复环→子宫破裂先兆→将发生子宫破裂。

　　(2)腹部检查：宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，胎心在脐周两侧最清楚。

　　(3)肛门检查及阴道检查：胎膜已破、宫口已扩张，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。

　　(4)B型超声检查：确定肩先露具体胎位。

　　3.分娩期处理

　　(1)足月活胎伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)应于临产前剖宫产。

　　(2)初产妇、足月活胎：应剖宫产。

　　(3)经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。

　　(4)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。

　　(5)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。

　　第六节　巨大胎儿

　　1.定义

　　巨大胎儿 胎儿体重达到或超过4000g。巨大胎儿约占出生总数的6.49%，超过4500g胎儿仅占1.04%。

　　2.病因

　　母亲糖尿病、肥胖。相关因素：双亲身材高大，尤其是母亲;某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加;部分过期妊娠。

　　3.诊断

　　(1)临床表现：妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕期体重增加迅速。

　　(2)腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，宫底明显升高，子宫长度大于35cm，先露部高浮，若为头先露胎头跨耻征阳性。

　　(3)B型超声检查：胎体大，测胎头双顶径>10cm、股骨长度≥8.0cm，同时排除双胎、羊水过多等情况。

　　4.处理

　　根据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病情况，择期行剖宫产。临产后，由于胎头大且硬不易变形，不宜试产过久。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴侧切以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及阴道检查。