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2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义:第九章妊娠合并症第二节

   2016-02-28 00:00:00   【

第九章 妊娠合并症  

第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎

  1.妊娠对病毒性肝炎的影响

  妊娠的生理变化可增加肝脏负担,使原有肝损害进一步加重:

  妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活,并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄;

  ②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒;

  ③分娩时体力消耗、缺氧,酸性代谢物质产生增加,产后出血,加重肝脏负担;

  ④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时,与急性病毒性肝炎混淆使诊疗难度增加。

  病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响:

  妊娠早期,可加重早孕反应。妊娠早期患病毒性肝炎,胎儿畸形发病率约高2倍。

  妊娠晚期,妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。重症肝炎,并发DIC,出现全身出血倾向,直接威胁母婴安全。

  围生儿患病率、死亡率高,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠期患病毒性肝炎,胎儿可通过垂直传播而感染,尤以乙型肝炎母婴传播率较高。

  2.母婴传播

  (1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿,但分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。

  乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径:

  ①宫内感染的存在.

  ②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染.

  ③产后接触母乳及母亲唾液感染。

  3.妊娠合并重症肝炎的诊断要点:

  消化道症状严重,表现:食欲极度减退,频繁呕吐,腹胀,出现腹水。

  黄疸迅速加深,血清总胆红素值>171μmol/L(10mg/dl)。

  出现肝臭气味,肝脏进行性缩小,肝功能明显异常,酶胆分离,白球蛋白比倒置。

  凝血功能障碍,全身出血倾向。

  迅速出现肝性脑病表现,烦躁不安、嗜睡昏迷。

  肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。

  4.鉴别诊断

  妊娠剧吐

  妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。

  5.乙型肝炎的预防

  预防HBV的母婴传播从妊娠前着手。

  患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年,最好2年后怀孕。

  夫妇双方筛查HBsAg。

  HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离,防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血,对预防胎儿感染的作用不大。

  为阻断乙型肝炎的母婴传播,首先对孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。

  6.处理

  妊娠期处理原则与非孕期相同。

  注意休息,

  加强营养

  保肝治疗

  预防感染

  妊娠期重症肝炎:

  肝昏迷

  DIC

  产科处理:

  妊娠早期轻症可继续妊娠。

  慢性活动性肝炎治疗后终止妊娠。

  中、晚期妊娠终止妊娠.避免手术、药物对肝脏的影响。

  分娩前准备好新鲜血液

  宫口开全行胎头吸引术或产钳术助产,缩短第二产程。

  胎肩娩出后立即静注缩宫素

  重症肝炎,经积极控制24小时后迅速以剖宫产终止妊娠。

  产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染,是防止肝炎病情恶化的关键。

  不宜哺乳者,回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素,可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

  练习题:

  1.(2004)妊娠合并急性病毒性肝炎时,昏迷前期口服新霉素是为了(B)

  A.预防感染  B.减少游离氨及其他毒素的形成  C.消除肠道内感染灶

  D.控制重症肝炎进展  E.抑制需氧菌和厌氧菌

  2.初产妇孕35周,近一周来感乏力,食欲不振,恶心。检查:血压120/80mmng,肝功SGPT为256单位。即刻要求住院治疗,其最主要的原因是(D)

  A.易发生重度胆汁淤积症  B.易发生为重度妊高征  C.易发展为重症病毒性肝炎

  D.可能发生急性妊娠脂肪肝  E.易转变为慢性肝炎

  3.关于妊娠合并急性病毒性肝炎,下述哪项错误(D)

  A.发生妊娠早期时,早孕反应加重  B.可发生于妊娠任何时期 C.妊娠晚期发病易并发妊高征

  D.妊娠早期患肝炎易发展为急性、亚急性肝炎  E.妊娠中晚期发病易诱发DIC

  4.(2002)重症肝炎产妇产后出血的常见原因是(E)

  A.子宫收缩乏力   B.软产道裂伤  C.胎盘粘连 D.胎盘残留  E.凝血功能障碍

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