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2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义:第八章病理妊娠第二节

   2016-02-24 11:25:40   【

  第二节 异位妊娠

  一、病因

  妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。

  妊娠部位:输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。壶腹部占60%,其次峡部,占25%,伞部及间质部妊娠少见。

  (一)病因:

  1.输卵管炎症

  输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。

  2.输卵管手术史

  绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。

  3.输卵管发育不良或功能异常

  输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。

  4.辅助生殖技术

  近年来随着辅助生育技术的应用,使输卵管妊娠的发生率增加。

  5.避孕失败

  6.其他

  子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。

  二、病理

  (一)输卵管妊娠的变化与结局

  1.流产型:多见于输卵管壶腹部妊娠,妊娠8~12周。

  完全流产:出血不多。

  不全流产:反复出血,形成盆腔血肿。

  2.破裂型:峡部妊娠,在妊娠6周左右。出血较多,短期内发生大量腹腔内出血;亦反复出血,在盆腹腔内形成血肿。

  间质部妊娠少,后果严重。可维持妊娠4个月左右发生破裂,短时间内导致失血性休克。

  3.继发腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂后,若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后,继续生长成继发性腹腔妊娠。

  (二)子宫的变化

  有停经史,子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变,有时可见Arias-Stell(A-S)反应,诊断有一定价值。

  三、临床表现

  与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。

  (一)停经

  1.停经:6~8周停经。

  2.腹痛:主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。

  3.阴道流血:不规则阴道流血,一般不超过月经量。

  4.晕厥与休克:腹腔内急性出血及剧烈腹痛,与阴道流血量不成比例。

  5.下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。

  (二)体征

  贫血貌,血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛,叩诊有移动性浊音,下腹可触及包块。

  子宫略大,附件压痛。后穹窿饱满,有触痛,宫颈举痛明显;附件区可触及囊性肿块,明显触痛。

  四、诊断和鉴别诊断

  (一)病史与体征

  输卵管妊娠在未发生流产与破裂,停经及腹痛病史很重要。

  (二)辅助检查

  1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺:简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液,为暗红色不凝固血液。

  2.妊娠试验:β-HCG检测(多采用放射免疫法测定血β-HCG,或酶联免疫法测定尿β-HCG)。

  3.超声诊断:特点:子宫增大但宫腔内无孕囊;宫旁出现低回声区,有胚芽及原始心管搏动。

  4.子宫内膜病理检查:诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。

  5.腹腔镜检查:提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。

  (三)鉴别诊断

  与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白(血色素)、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等辅助检查进行鉴别诊断。

  五、治疗

  治疗原则以手术治疗为主,其次是非手术治疗。

  (一)手术治疗

  自体输血条件:妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染,镜下红细胞破坏率<30%。

  (二)药物治疗

  1.化学药物治疗:主要早期输卵管妊娠。

  ①无药物治疗的禁忌证;

  ②输卵管妊娠未发生破裂或流产;

  ③输卵管妊娠包块直径≤4cm;

  ④血β~HCG<2000U/L;

  ⑤无明显内出血。

  常用药:甲氨蝶呤用药后14日尿HCG下降,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止为显效。

  2.中药治疗:以活血化淤、消为治则。

  (三)期待疗法

  适用于:①腹痛轻,出血少;②血HCG低于l000U/L;③输卵管妊娠包块<3cm或未探及;④无腹腔内出血。

  练习题:

  1.(1-3题)26岁,女性,停经45天,突感下腹坠痛及肛门坠胀感,少量阴道出血及头晕呕吐半天。体格检查:面色苍白,血压80/40mmng,腹肌略紧张,下腹压痛。妇科检查:阴道少量血性分泌物,宫颈举痛(+),后穹隆饱满,子宫稍大,附件区触诊不满意。

  ①(2000年)首选检查项目应是(B)

  A.B超检查  B.后穹隆穿刺  C.血常规及出凝时间  D.尿妊娠试验  E.诊断性刮宫

  ②(2000年)本例最可能的诊断是(D)

  A.急性盆腔炎   B.先兆流产   C.卵巢囊肿缔扭转  D.异位妊娠   E.难免流产

  ③(2000年)本例最恰当的处理是(C)

  A.中医治疗   B.纠正休克  C.输血同时手术探查   D.应用抗菌素  E.静脉输液

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