2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第八章病理妊娠第一节

第八章 病理妊娠　

第一节　流　产

　　一、概念

　　流产 凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。

　　早期流产妊娠12周以前。

　　晚期流产妊娠12周至不足28周者。

　　1.自然流产占15%

　　2.人工流产

　　二、病因

　　1.遗传基因缺陷：染色体异常(占50-60%)数目异常、结构异常。

　　2.外界不良因素：有害化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。

　　3.母体因素

　　(1)全身性疾病：

　　①急性感染性疾病

　　②高热或细菌毒素

　　③严重内科疾病：心力衰竭、严重贫血，慢性肾炎、高血压。

　　(2)生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤，宫颈内口松弛、胎膜破裂多发生晚期流产。

　　(3)内分泌功能失调：黄体功能不足。

　　(4)创伤：手术、外伤。

　　4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盘生乳素及雌激素等。免疫因素：母儿双方免疫不适应。

　　三、流产的临床类型及临床表现

　　(一)临床表现

　　停经后阴道流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。

　　(二)临床类型：

　　1.先兆流产：少量阴道出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫与停经周数相符。休息及治疗，症状消失。

　　2.难免流产：流产不可避免，阴道流血量增多，阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张，胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。

　　3.不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及持续流血，子宫小于孕周。

　　4.完全流产：妊娠物全部排出，阴道流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正常大小。

　　四、特殊类型流产

　　(一)稽留流产 胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。

　　早孕反应和胎动消失。宫口关闭，子宫小于孕周。宫口未开，子宫小于孕周。

　　(二)习惯性流产连续自然流产3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其临床过程与一般流产相同。

　　1.早期流产原因：

　　(2)免疫因素异常

　　(3)黄体功能不足

　　(4)甲状腺功能低下

　　2.晚期流产原因：

　　(1)子宫畸形或发育不良

　　(2)宫颈内口松弛

　　(3)子宫肌瘤

　　3.流产感染

　　阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔并发盆、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

　　五、诊断及鉴别诊断

　　(一)病史

　　停经史和流产史，早孕反应、阴道流血量及持续时间，腹痛，阴道排液及妊娠物排出。

　　(二)查体

　　消毒内诊，宫口有无妊娠物堵塞;子宫与停经月份是否符合，压痛，附件压痛、增厚或包块。

　　(三)辅助检查

　　1.B超检查：妊娠囊的形态、胎心及胎动。B超检查可确定不全流产及稽留流产等。

　　2.妊娠试验：血β-HCG测定。

　　3.激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。

　　(四)鉴别诊断

　　1.异位妊娠

　　2.葡萄胎

　　3.功能失调性子宫出血

　　4.子宫肌瘤

　　六、处理

　　根据流产的不同类型处理：

　　(一)先兆流产

　　1.休息，免房事

　　2.黄体酮肌注

　　3.维生素E

　　4.小剂量甲状腺粉

　　治疗两周行B超检查及β～HCG测定。

　　(二)难免流产

　　一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

　　早期流产刮宫，送病理检查。

　　晚期流产催产素10单位静脉滴注，必要时刮宫。

　　(三)不全流产

　　行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。

　　(四)完全流产

　　B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。

　　(五)稽留流产

　　处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致DIC。

　　(1)查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及3P试验等，作好输血准备。

　　(2)凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宫小于12孕周者，行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺进行引产。

　　(3)凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

　　(六)习惯性流产

　　在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。

　　(七)流产感染

　　治疗原则：控制感染。

　　1.流血少：控制感染后刮宫。

　　2.流血多：给予广谱抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散;术后感染控制再行刮宫。

　　3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。

　　练习题：

　　1.(2003)30岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则出血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查贫血貌，下腹压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择(A)

　　A.立即行刮宫术 　　B.静脉滴注缩宫素　　C.肌注麦角新碱 　　D.行剖腹探查术　　E.应用止血药

　　2.关于流产的治疗原则，下列哪项是错误的(D)

　　A.难免流产应行刮宫术　　B.不全流产应行刮宫术

　　C.患者自述阴道有组织物从阴道内排出，但阴道流血未见减少，应行刮宫术

　　D.感染性流产出血不多，应抗感染及刮宫同时进行

　　E.子宫颈内口松弛者，应在妊娠16-22周时行子宫颈内口环扎术

　　3.(3-7题共用备选答案)

　　A.停经后少量阴道出血伴轻微下腹痛，宫口未开，胎膜未破

　　B.停经后阴道出血多于月经量，伴下腹阵发性剧痛，宫口开大，胎膜已破

　　C.停经后大量阴道出血，有组织排出，宫口已开，子宫小于停经周数

　　D.停经后出现反复出血伴下腹持续性疼痛及发热，阴道有臭味分泌物，子宫有压痛

　　E.停经后出现阴道少量出血，宫口未开，子宫明显小于停经周数，B超提示宫内胎儿已死亡

　　3.难免流产(B)

　　4.不全流产(C)

　　5.先兆流产(A)

　　6.流产感染(D)

　　7.稽留流产(E)