2016年临床执业助理医师病理学辅导精华：第九章第二十二节

第二十一节 甲状腺功能亢进症的诊断

第二十二节 甲状腺功能亢进症的治疗

　　【治疗】

　　目前尚不能对GD进行病因治疗。针对甲亢有三种疗法，即抗甲状腺药物(antithyroiddrugs，ATD)、↑(131)I和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，↑(131)I和手术则是通过破坏甲状腺组织、减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。

　　(一)抗甲状腺药物

　　ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有50%左右，复发率高达50%～60%。ATD也用于手术和↑(131)I治疗前的准备阶段。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)和甲硫氧嘧啶等;咪唑类包括甲巯咪唑(methimazole，MMI)和卡比马唑(carbimazole)等。

　　普遍使用MMI和PTU。两药比较：MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6个小时，可以每天单次使用;PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T↓4转换为T↓3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证6～8小时给药一次。PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴发甲亢时优先选用。

　　1.适应证

　　①病情轻、中度患者;②甲状腺轻、中度肿大;③年龄<20岁;④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者;⑤手术前和131I治疗前的准备;⑥手术后复发且不适宜↑(131)I治疗者。

　　2.剂量与疗程(以PTU为例，如用MMI则剂量为PTU的1/10)

　　①初治期：300～450mg/d，分3次口服，持续6～8周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。由于T↓4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以上。临床症状缓解后开始减药。临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善。

　　②减量期：每2～4周减量一次，每次减量50～100mg/d，3～4个月减至维持量。

　　③维持期：50～100mg/d，维持治疗1～1.5年。近年来提倡MMI小量服用法。即MMI15～30mg/d，治疗效果与40mg/d相同。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素(L-T↓4)，同时减少ATD的剂量。

　　3.不良反应

　　①粒细胞减少：ATD可以引起白细胞减少，发生率约为5%左右，严重者可发生粒细胞缺乏症，发生率0.37%左右。主要发生在治疗开始后的2～3个月内，外周血白细胞低于3×10↑9/L或中性粒细胞低于1.5×10↑9/L时应当停药。由于甲亢本身也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是ATD所致。治疗前和治疗后定期检查白细胞是必须的，发现有白细胞减少时，应当先使用促进白细胞增生药。

　　②皮疹：发生率约为2%～3%。可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。

　　③中毒性肝病：发生率为0.1%～0.2%，多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，死亡率高达25%～30%。PTU还可以引起20%～30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1～1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，所以在用药前需要检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。

　　4.停药指标主要依据临床症状和体征。目前认为ATD维持治疗18～24个月可以停药。下述指标预示甲亢可能治愈：①甲状腺肿明显缩小;②TSAb(或TRAb)转为阴性。

　　(二)↑(131)I治疗

　　1.治疗效果和副作用的评价治疗机制是甲状腺摄取↑(131)I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。60多年的历史，现已是欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由1958年开始用↑(131)I治疗甲亢至今已数十万例，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确：

　　①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次↑(131)I治疗后3～6个月，部分患者如病情需要可做第2次治疗。

　　②没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。

　　③没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率。

　　④↑(131)I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者。

　　2.适应证和禁忌证2007年，医学会内分泌分科学会和核医学分科学会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》达成了下述共识。适应证：

　　①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;

　　②ATD治疗失败或过敏;

　　③甲亢手术后复发;

　　④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;

　　⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;

　　⑥老年甲亢;

　　⑦甲亢合并糖尿病;

　　⑧毒性多结节性甲状腺肿;

　　⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

　　相对适应证：①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;③Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用↑(131)I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在↑(131)I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。

　　3.并发症↑(131)I治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告甲减的发生率每年增加5%，5年达到30%，10年达到40%～70%。国内报告早期甲减发生率约10%，晚期达59.8%。核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是↑(131)I治疗甲亢难以避免的结果，选择↑(131)I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。

　　由于甲减并发症的发生率较高，在用↑(131)I治疗前需要患者知情并签字同意。医生应同时要告知患者↑(131)I治疗后有关辐射防护的注意事项。

　　(三)手术治疗

　　1.适应证

　　①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著，有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④多结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗的治愈率95%左右，复发率为0.6%～9.8%。

　　2.禁忌证

　　①伴严重Graves眼病;②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术;③妊娠初3个月和第6个月以后。

　　3.手术方式通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2～3g甲状腺组织。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤，有经验的医生操作时发生率为2%，普通医院条件下的发生率达到10%左右。

　　(四)其他治疗

　　1.碘剂减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。

　　2.β受体阻断药作用机制是

　　：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用;

　　②阻断外周组织T↓4向T↓3的转化，主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔每次10～40mg，每天3～4次。对于有支气管疾病者，可选用β↓1受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。