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2014年临床执业医师考试最后冲刺试题(9)_第9页

   2014-09-03 08:34:10   【

  参考答案及解析

  第1题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆考点1:影响能量代谢的因素;

  1.肌肉活动:影响最为显著。

  2.精神活动

  平静思考问题时的影响不大。主要是精神处于紧张状态,如烦恼、恐惧或情绪激动时,因随之出现的肌紧张增强以及刺激代谢的激素(如甲状腺激素)释放增多等所致。

  3.食物的特殊动力效应

  摄食过程能使机体产生额外的能量消耗,这种现象或作用称为食物的特殊动力效应。因此,为了补充体内额外的热量消耗,进食时须注意加上这部分多消耗的能量。

  4.环境温度

  在20~30℃的环境温度中,能量代谢最为稳定。低于20℃时,由于寒冷刺激引起肌紧张增强而能量代谢增加;高于30℃时,又由于体内化学过程加速和其他功能活动(如循环、呼吸)增强而使能量代谢增加。

  第2题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆考点13:一碳单位概念和来源;

  某些氨基酸在分解代谢过程中可以产生含有一个碳原子的基团,称为一碳单位。体内的一碳单位有:甲基、甲烯基、甲炔基、甲酰基和亚氨甲基。四氢叶酸(FH4)是携带及转运一碳单位的载体。

  一碳单位主要来源于丝氨酸、甘氨酸、组氨酸和色氨酸。

  第3题

  试题答案:A

  试题解析:

  嘧啶的从头合成途径中,先由氨甲酰磷酸合成酶Ⅱ催化谷氨酰胺(含第一个氮原子)与CO2合成氨甲酰磷酸,后者再与天冬氨酸(含第二个氮原子)缩合,最终生成UMP。故A项符合。

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:两条嘧啶核苷酸合成途径的原料;

  体内嘧啶核苷酸合成途径也有从头合成,补救合成两条途径

  1.嘧啶核苷酸从头合成途径原料及简要途径

  (1)嘧啶碱合成的元素来源:嘧啶环的C2来自CO2、N3来自谷氨酰胺,C4、C5、C6及N1来自天冬氨酸。

  (2)从头合成途径简述:嘧啶核苷酸的合成可分为如下阶段进行,即①氨基甲酷磷酸的生成:CO2与谷氨酰胺在氨基甲酚磷酸合成酶Ⅱ催化下,先合成氨基甲酰磷酸;②尿嘧啶核苷酸的生成:氨基甲酰磷酸与天冬氨酸缩合,经多步反应生成尿嘧啶核苷酸(UMP);③胞嘧啶核苷酸的生成:UMP在磷酸激酶催化下、接受ATP的磷酸基,变为UTP,后者再接受谷氨酞胺的酰胺基、转变为胞嘧啶核苷三磷酸(CTP);④脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成:UDP还原成dUDP,dUDP脱磷酸成dUMP,dUMP在胸腺嘧啶核苷酸(胸苷酸)合成酶催化下甲基化(由N5、N10甲烯四氢叶酸供给一碳单位)生成脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)。5-氟尿嘧啶(5-FU)在体内可转变为5氟尿嘧啶核苷酸,后者可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,干扰胸苷酸的合成。

  2.嘧啶核苷酸的补救合成

  尿嘧啶核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸可通过下述反应合成:

  第4题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点1:萎缩的概念;

  发育正常的器官和组织,其实质细胞的体积变小和数量减少而致器官或组织缩小称萎缩。根据病因可将萎缩分为生理性萎缩和病理性萎缩二大类。生理性萎缩如成年人胸腺萎缩、更年期后的性腺萎缩及老年时各器官的萎缩等。若在实质细胞萎缩的同时,因间质成纤维细胞和脂肪组织增生而使器官和组织体积增大则称为假性肥大。常见的病理性萎缩,原因各异,有的表现为全身性萎缩,有的表现为局部性萎缩。

  1.全身性萎缩

  见于长期营养不良、慢性消耗性疾病或消化道梗阻等情况。

  2.局部性萎缩

  由于某些局部因素发生局部组织和器官的萎缩,如心、脑动脉粥样硬化时,斑块使血管腔变小,引起心、脑等器官萎缩;脊髓灰质炎时,因前角运动神经元损害,其所支配肌肉发生萎缩;肢体骨折后,用石膏固定患肢,由于长期不活动,肌肉和骨发生萎缩等。

  第5题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:钙拮抗药的临床应用;

  1.心绞痛

  对各型心绞痛均有不同程度疗效。

  (1)变异型心绞痛

  钙拮抗药为首选药物。

  (2)稳定型(劳累型)心绞痛

  常见于冠状动脉粥样硬化病人。在劳累时心脏作功增加而供血不足,导致心绞痛发作,钙拮抗药使血管扩张,心率减慢,收缩力减弱,血压下降,使心肌耗氧下降,从而缓解心绞痛。可选用维拉帕米和地尔硫 。

  (3)不稳定型心绞痛

  为动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠脉阻力增高引起,较为严重,且昼夜均能发作。亦可选择维拉帕米和地尔硫 。

  2.心律失常

  对室上性心动过速及后除极触发活动所致心律失常较好。常用维拉帕米和地尔硫 。

  3.高血压

  硝苯地平对严重高血压较好,而维拉帕米和地尔硫 可用于轻、中度高血压。

  4.肥厚性心肌病

  患者常有心肌细胞内Ca2+量超负荷,故用钙拮抗药治疗,常用维拉帕米。

  5.脑血管疾病

  尼莫地平、氟桂利嗪等药有扩张脑血管作用,使脑血流增加,对治疗脑血栓形成及脑栓塞、蛛网膜下腔出血的脑血管痉挛有效。

  6.其他

  雷诺病病人由寒冷或情绪激动所致的血管痉挛可用尼莫地平或硝苯地平治疗。此外钙拮抗药对支气管哮喘、食管贲门失弛缓症、胃肠痉挛性腹痛、早产、痛经等也有一定疗效。

  第6题

  试题答案:D

  试题解析:

  阿托品为竞争性M受体阻断剂,大剂量也可阻断神经节N1受体,但对N2受体无效。故有机磷中毒时,阿托品可很好地缓解A、B、C、E所述M样症状,但对N2受体激动所致的骨骼肌震颤无效。

  考点:

  ☆☆☆☆考点2:阿托品的临床应用;

  1.解除平滑肌痉挛

  适用于胃肠平滑肌痉挛所致绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等。对胆绞痛和肾绞痛疗效较差,常需与吗啡类镇痛药合用。此外,阿托品尚可用于治疗过尿症。

  2.抑制腺体分泌

  主要用于全身麻醉前合并用药,以减少呼吸道腺体分泌,防止吸入性肺炎发生。也可用于严重盗汗及流涎患者。

  3.眼科

  (1)虹膜睫状体炎:可用0.5%~1%阿托品溶液滴眼,利用药物引起虹膜括约肌和睫材肌松弛作用,使之充分休息,有利于炎症的消退,也可防止虹膜与晶状体的粘连。

  (2)眼底检查:利用阿托品扩瞳作用,可进行眼底检查。但由于本品扩瞳作用可维持1~2周,调节麻痹作用也可维持2~3天,故视力恢复较慢。现已逐渐被作用时间较短的后马托品所取代。

  (3)验光配眼镜:阿托品可使睫状肌处于调节麻痹,晶状体固定,以便正确测出晶状体的屈光度。但由于作用时间较长,故己少用。但在儿童验光时,因其睫状肌调节能力较强,故需用阿托品发挥其充分的调节麻痹作用。

  4.缓慢型心律失常

  治疗迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室传导阻滞;也可用于治疗由窒房结功能低下所致的室性异位节律。

  5.抗休克

  阿托品可用于治疗暴发型流脑、中毒性菌痢及中毒性肺炎等疾患引起的感染性休克,常用大剂量药物。作用机制尚未弄清,可能与药物解除小血管痉挛、改善微循环有关,对伴心率过速或高热者,不用阿托品。

  6.有机磷酸酯类农药中毒解救。

  第7题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:口服降血糖药-磺酰脲类;

  第一代磺酰脲类包括甲苯磺丁脲(D860)、氯横丙脲;第二代包括格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列美脲;第三代磺酰脲类的代表药是格列齐特。

  1.药理作用与机制

  (1)降血糖作用

  对正常人及胰岛功能尚存的病人有效,对1型糖尿病及切除胰腺的动物无作用。降糖机制是:①刺激胰岛β细胞释放胰岛素;②降低血清糖原水平;③增加胰岛素与靶组织的结合能力。

  (2)格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用,是促进ADH分泌和增强其作用的结果。

  (3)第三代磺酰脲类能减弱血小板粘附力,刺激纤溶酶原合成而影响凝血功能。

  2.临床应用

  (1)治疗糖尿病

  用于胰岛功能尚存、非胰岛素依赖型糖尿病且单用饮食控制无效者。对胰岛素产生耐受的患者用药后可刺激内源性胰岛素的分泌而减少胰岛素的用量。

  (2)治疗尿崩症

  氯磺丙脲能促进抗利尿激素的分泌,可治疗尿崩症。

  第8题

  试题答案:D

  试题解析:

  某些DNA病毒和反转录病毒在感染中可将基因整合于宿主细胞染色体中,进而导致细胞转化,与病毒的致肿瘤性有关。故答案C对。

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:病毒的致病机制;

  1.病毒对宿主细胞的直接作用

  根据不同病毒与宿主细胞相互作用的结果,可有溶细胞型感染,稳定状态感染、包涵体形成、细胞凋亡和整合感染5种类型。

  (1)溶细胞型感染

  溶细胞型感染多见于无包膜病毒。如脊髓灰质炎病毒、腺病毒等。其机制主要有:阻断细胞大分子物质合成,病毒蛋白的毒性作用,影响细胞溶酶体和细胞器的改变等。溶细胞型感染是病毒感染中较严重的类型。靶器官的细胞破坏死亡到一定程度,机体就会出现严重的病理生理变化基侵犯重要器官则危及生命或留下严重的后遗症;

  (2)稳定状态感染

  稳定状态感染多见于有包膜病毒,如正粘病毒,副粘病毒等。这些非杀细胞性病毒在细胞内增殖,它们复制成熟的子代病毒以出芽方式从感染的宿主细胞中逐个释放出来,因而细胞不会溶解死亡,造成稳定状态感染的病毒常在增殖过程中引起宿主细胞膜组分的改变,如在细胞膜表面出现病毒特异性抗原或自身抗原或出现细胞膜的融合等。

  (3)包涵体形成

  某些病毒感染后,在细胞内可形成光境下可见的包涵体。包涵体的存在与病毒的增殖、存在有关;不同病毒的包涵体其特征可有不同;故可作为病毒感染的辅助诊断依据。

  (4)细胞凋亡

  病毒的感染可导致宿主细胞发生凋亡。

  (5)整合感染

  某些DNA病毒和反转录病毒在感染中可将基因整合于细胞染色体中,随细胞分裂而传给子代,与病毒的致肿瘤性有关。多见于肿瘤病毒。

  此外,已证实有些病毒感染细胞后(如人类免疫缺陷病毒等)或直接由感染病毒本身,或由病毒编码蛋白间接地作为诱导因子可引发细胞死亡。

  2.病毒感染的免疫病理作用

  在病毒感染中,免疫病理导致的组织损伤常见。诱发免疫病理反应的抗原,除病毒外还有因病毒感染而出现的自身抗原。此外,有些病毒可直接侵犯免疫细胞,破坏其免疫功能。

  (1)抗体介导的免疫病理作用

  许多病毒诱发细胞表面出现新抗原,与相应抗体结合后,激活补体,破坏宿主细胞。属Ⅱ型超敏反应。抗体介导损伤的另一机制是抗原抗体复合物所引起的,即Ⅲ型超超敏反应。

  (2)细胞介导的免疫病理作用

  细胞毒性T细胞能特异性杀伤带有病毒抗原的靶细胞,造成组织细胞损伤。属Ⅳ型超敏反应。

  (3)免疫抑制作用

  某些病毒感染可抑制宿主免疫功能,易合并感染而死亡,如艾滋病。

  第9题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆考点2:产气荚膜梭菌;

  1.生物学性状

  革兰阳性粗大杆菌,专性厌氧,有荚膜无鞭毛。芽胞在菌体次极端椭圆形,但很少形成。产气荚膜梭菌在血平皿上形成双溶血环,在牛乳培养基中形成“汹涌发酵”。

  2.致病物质

  产气荚膜梭菌能产生10余种外毒素,有些外毒素即为胞外酶。4种主要毒素中,α毒素(卵磷脂酶)毒性最强,各菌型均能产生,在气性坏疽的形成中起主要作用。此外,很多A型菌株还能产生肠毒素,引起食物中毒。

  3.所致疾病

  气性坏疽、食物中毒、坏死性肠炎。

  4.防治原则

  及时处理伤口,清创、扩创、局部使用H2O2冲洗,对所有有器械和敷料严格消毒灭菌。必要时截肢以防止病变扩散。可使用高压氧舱治疗。由于气性坏疽病原菌种类较多,产生的毒素型别也较多,抗原复杂,故无相应的类毒素和抗毒素,进行预防和治疗。

  第10题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:B细胞介导的体液免疫应答;

  机体的特异性体液免疫应答主要由B淋巴细胞介导。B细胞介导的体液免疫应答可分为TD抗原诱导的体液免疫应答和TI抗原诱导的体液免疫应答。

  1.TD抗原诱导的体液免疫应答

  需要APC、T细胞和B细胞协同作用,并有多种分子参与应答过程。

  (1)感应阶段

  APC捕捉外来抗原并在胞浆溶酶体中降解成小分子多肽,以抗原肽-MHCⅡ类分子复合物形式表达在APC细胞表面,提呈给CD4+T细胞。

  (2)反应阶段

  包括CD4+T细胞和B细胞活化、增殖与分化。

  CD4+T细胞活化需双信号,即抗原肽-MHCⅡ类分子与TCR结合产生第一活化信号;B7分子与CD28结合产生协同刺激(第二)信号。在双信号作用下,CD4+T细胞活化、释放IL-2、IFN-γ、TNF等细胞因子。B细胞活化的双信号是BCR与抗原分子、CD40与CD40L(CD4+T细胞)相互作用。在双信号及细胞因子作用下,B细胞活化、克隆增殖,并分化为Bm细胞和浆细胞。浆细胞合成分泌特异性抗体。

  (3)效应阶段

  体液免疫的生物学效应表现在:①阻断、中和作用:抗体分子和细菌或病毒结合后阻断细菌或病毒对细胞的粘附。抗体也可中和细菌外毒素的毒性作用。②调理作用:IgG可促进吞噬细胞对抗原性物质(包括细胞)的吞噬。③裂解细胞作用:细胞特异性抗体和细胞结合后激活补体可引起细胞的裂解。④抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC):IgG可在靶细胞和效应细胞间形成桥联,使靶细胞被表达IgGFc受体的杀伤细胞(NK细胞、巨噬细胞等)杀伤,此作用称为ADCC。⑤IgE可引起Ⅰ型变态反应。

  2.TI抗原诱导的体液免疫应答

  某些细菌的多糖、多聚蛋白质及脂多糖等在不需抗原特异性T细胞辅助的情况下可直接激活未致敏B细胞,这类抗原被称为胸腺非依赖性抗原(TI抗原)。TI-抗原通常刺激IgM类抗体的产生,不能诱导Ig类别转换、抗原亲和力成熟及记忆B细胞形成。TI-抗原可分成两类,即TI-1和TI-2。

  (1)TI-1抗原诱导的免疫应答

  TI-1抗原常被称为B细胞丝裂原。高浓度TI-1抗原可诱导多克隆B细胞增殖和分化;在低浓度时,只有其BCR能结合TI-1抗原的B细胞,才能在细胞表面浓缩足够量TI-1抗原,从而被激活而产生IgM类抗体。B细胞对TI-1抗原的应答在机体抵御某些胞外病原体感染时发挥重要作用。

  (2)TI-2抗原诱导的免疫应答

  TI-2抗原多属细菌胞壁与荚膜多糖成分,具有高度重复的结构,只能激活成熟B细胞。婴幼儿中B细胞多为不成熟B细胞,故不能有效产生抗TI-2抗原的抗体。

  B细胞TI-2抗原的应答具有重要生理意义,如TI-2抗原可直接激活B细胞在无抗原特异性T细胞辅助的情况下产生抗细菌荚膜多糖的抗体,此抗体可被有荚的化脓菌,使之易被吞噬消化。

  3.体液免疫应答的一般规律

  (1)抗体产生的一般规律

  初次应答和再次应答规律。初次应答是指抗原物质第一次进入机体时引起的免疫应答。特点是:①潜伏期长,需经较长潜伏期(1~2周)血清中才能出现抗体;②抗体效价低;③在体内维持时间短;④抗体以IgM为主;⑤抗体亲和力低。再次应答是指相同抗原物质再次进入机体所引起的免疫应答。特点是:①潜伏期短;②抗体效价高;③在体内维持时间长;④抗体以IgG为主,而IgM含量与初次应答相似;⑤抗体亲和力高。

  (2)顺序规律

  在免疫应答中,各类抗体产生的顺序是IgM、IgG、IgA、IgD和IgE。这与个体发育中Ig产生的顺序一致。

  (3)意义

  ①预防接种及制备动物免疫血清时,指导制订最佳免疫方案。

  ②作临床血清学诊断时应动态观察抗体含量,结合病程做出正确评估。

  ③检出IgM作为早期诊断或宫内感染诊断指标之一。

  ☆☆☆☆☆考点3:T细胞介导的细胞免疫应答;

  由细胞发挥效应清除异物的免疫即称细胞免疫应答。

  1.T细胞活化中的双识别、双信号

  (1)CD4+T细胞活化的双信号

  ①APC提呈的抗原肽MHCⅡ类分子与TCR-CD3复合受体结合,产生第一信号。其中TCR识别抗原肽,CD4分子识别MHCⅡ类分子,即双识别。②APC表面的B7分子与CD28结合产生的协同刺激信号。

  (2)CD8+T细胞活化的双信号

  ①APC或靶细胞提呈的抗原肽-MHCⅠ类分子与TCR-CD3复合受体结合产生第一信号。其中TCR识别抗原肽,CD8分子识别MHCⅠ类分子,即双识别。②APC表面的B7分子与CD28分子结合产生协同刺激信号。

  2.CD4+T细胞介导的免疫应答

  在双信号和细胞因子作用下,CD4+Th1细胞活化、增殖、分化为记忆T细胞和效应Th1细胞。合成分泌IL-2、IFNγ、TNF等细胞因子。IL-2刺激CD4+Th细胞增殖分化,活化NK细胞和CD8+Tc细胞。TNF作用于血管内皮细胞使之表达粘附分子(ICAM-1等),分泌IL-8和MCP-1。在粘附分子及趋化因子的作用下,血液中的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞移行、粘附、外渗,在局部组织产生以淋巴细胞和单核细胞浸润为主的炎症反应。IFN-γ激活单核细胞的吞噬和杀伤功能,也激活NK细胞。活化的巨噬细胞是CD4+Th1细胞介导的免疫反应中清除抗原和引起炎性反应的主要效应细胞。

  3.CD8+Tc细胞介导的细胞毒作用

  Tc细胞杀伤的靶细胞是病毒感染的细胞和肿瘤细胞等。在双信号作用下,Tc细胞活化、增殖分化为记忆细胞和效应Tc细胞。效应Tc细胞通过双识别与靶细胞结合,触发Tc的杀伤作用。通过穿孔素、颗粒酶和Fas配体/Fas系统对靶细胞进行杀伤。

  (1)穿孔素也称为成孔蛋白,存在于静止CD8+CTL的胞浆颗粒中。CD8+CTL活化后,穿孔素从颗粒中释放出来,插入靶细胞膜并发生多聚化,形成管状的多聚穿孔素。大量的水分子分通过管状的多聚穿孔素进入靶细胞内,使其发生渗透性溶解。

  (2)颗粒酶是存在CD8+CTL细胞胞浆颗粒中的一类丝氨酸酯酶,具有核苷酸酶的活性,可引发靶细胞的凋亡。

  (3)活化的CD8+CTL细胞表面高表达Fas配体(FasL),FasL与靶细胞表面Fas结合可引起靶细胞的凋亡。

  体内存在一类CD4+CTL,它们也参与对靶细胞的杀伤。

  4.细胞免疫参与的免疫效应

  (1)抗胞内寄生细菌感染,由CD4+Th1细胞介导的细胞免疫对抵御结核杆菌、布氏杆菌、麻风杆菌等胞内寄生菌的感染十分重要。

  (2)抗肿瘤,CTL可裂解表达肿瘤抗原的肿瘤细胞。

  (3)抗病毒,CD8+Tc细胞识别、裂解表达病毒抗原的细胞。

  (4)同种移植排斥CD8+Tc细胞和CD4+Th1细胞介导的免疫反应可引起同种多移植物的排斥反应。

  (5)引起迟发型超敏反应。

  第11题

  试题答案:C

  第12题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点5:IgG的特性和功能;

  IgG是四链单体,占血清Ig总量的75%,是血清中含量最高的Ig,四个亚类。主要由脾脏和淋巴结中的浆细胞产生,血清半衰期较长,约23天,故临床使用丙种球蛋白进行免疫治疗时,应以每2~3周注射一次为宜,广泛分布于细胞外液中。IgG是唯一通过胎盘的抗体,对防止新生儿感染起重要作用。IgG的功能有:

  1.激活补体经典途径,介导溶菌和细胞毒作用;

  2.介导ADCC效应;

  3.调理吞噬作用;

  4.结合SPA;

  5.中和毒素和病毒。

  在抗感染免疫尤其是再次免疫应答中发挥重要作用。IgG类自身抗体参与Ⅱ、Ⅲ型超敏反应。

  第13题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:扩张型心肌病;

  扩张型心肌病的主要特征是左心室或双心室扩大和心肌收缩功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭。常合并心律失常,男多于女,病死率较高,年死亡率25%~45%,猝死发生率30%。病因尚不明。

  1.临床表现

  起病缓慢,常见症状有:(1)极度疲劳、气促和呼吸困难、端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭症状和体征。(2)部分病人发生栓塞或猝死。主要体征为:心脏扩大,奔马律,常合并各种类型心律失常。心肌炎可以演化为心肌病。

  2.X线和超声心动图检查

  (1)胸部X线检查:心脏阴影明显增大,心胸比例在50%以上。常有肺淤血。

  (2)超声心动图:早期心腔轻度扩大。后期各腔室均增大,以左心房和左室心扩大明显,室壁运动弥漫性减弱,左室射血分数明显减低。二、三尖瓣本身并无病变,但显示关闭不全,彩色多普勒显示二、三尖瓣反流。

  3.诊断和鉴别诊断

  无特异性诊断指标。临床看到心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭的患者,如超声心动图证实有心室腔扩大与室壁弥漫性搏动减弱即应想到本病的可能。同时应该除外病因明确的器质性心脏病如心肌炎、风心病、冠心病、先天性心血管病以及各种继发性心肌病。冠状动脉造影有助于与缺血性心肌病相鉴别。

  4.治疗措施

  无特殊的治疗方法。治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动,低盐饮食,应用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和小剂量洋地黄等综合措施,治疗扩张型心肌病的心力衰竭收到较好效果。对于重症的晚期患者合并左束支传导阻滞者,可以植入双腔或三腔起搏器,改善心脏功能,缓解症状。严重心肌病晚期并且内科治疗无效者可行心脏移植术。

  第14题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点9:慢性粒细胞白血病(CML)典型病例的临床特点及Ph染色体和分子生物学标记;

  1.典型病例的临床特点

  CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病。其临床特点有:

  (1)起病缓慢,常因健康检查或因其它疾病就医而被发现。主要症状为乏力、消瘦、多汗及因脾大引起的左上腹不适等。

  (2)脾明显肿大,常呈巨脾。

  (3)周围血细胞明显增多,存在分类异常及原始细胞。

  (4)骨髓象呈显著增生或极度增生,以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞居多,而原粒加早幼粒<10%。

  (5)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性显著降低或呈阴性反应。

  (6)血细胞中出现Ph染色体,分子生物学检查可见BCR-ABL基因。

  2.Ph染色体和分子生物学标记

  90%以上的CML细胞中出现Ph染色体,显带分析为t(9,22)(q34,q11)。分子生物学标记9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的短裂点集中区(BCR)形成BCR-ABL融合基因,其编码的蛋白具有酪氨酸激酶活性,导致CML的发生。

  ☆☆☆☆☆考点10:慢性粒细胞白血病的临床分期;

  1.慢性期

  患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状,由于脾大而自觉左上腹坠胀感,并且会随病情发展而增大。肝肿大者较少见,部分患者有胸骨中下段压痛,当白细胞极度增高时,可发生“白细胞淤滞症”。一般持续1~4年。

  2.加速期

  常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛,逐渐出现贫血和出血、脾进行性肿大、对原来治疗有效的药物无效。AP可维持几月-数年。

  3.急变期

  为CML的终末期,临床表现与AL类似。多为急粒变,少数为急淋变和急单变,偶有巨核细胞及红细胞等的急性变。急性变后往往在数月内死亡。

  第15题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点10:三叉神经;

  1.解剖生理

  (1)感觉:头面部不同部位的皮肤、粘膜→眼支(海绵窦、眶上裂),上颌支(圆孔),下颌支(卵圆孔)触、痛、温度觉纤维→三叉神经半月节→脑桥→感觉主核(触觉纤维)、三叉神经脊束核(痛、温度觉纤维)→交叉至对侧形成三叉丘系→丘脑腹后内,侧核→内囊后肢→终止于大脑皮质中央后回感觉中枢的下1/3部。

  (2)运动:脑桥的三叉神经运动核发出纤维→穿出脑桥→三叉神经→卵圆孔穿出颅腔→融合于下颌支内,支配咀嚼肌(咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌)、鼓膜张肌等。运动核接受双侧皮质延髓束支配。

  2.临床表现

  眼支受损时表现为眼裂以上感觉障碍,角膜反射消失;上颌支受损时表现为眼裂与口角之间面颊部感觉障碍;下颌支受损时表现为口角以下下颌处感觉减退,并有咀嚼肌瘫痪,张口时下颌向病侧偏斜。核性损害可只影响感觉或运动,按感觉主核或脊束核的不同,可产生触觉或痛温觉障碍,可呈现分离性感觉障碍;脊束核损害呈现面部洋葱皮样疼温觉障碍,脑桥部损害感觉障碍位于口鼻周围,而延髓下端损害时感觉减退位于面部外周,不同于周围支损伤的条带样分布。丘脑、内囊及皮层病变产生对侧面部感觉障碍。

  第16题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点1:休克的临床表现;

  根据休克的病程演变,可将其分为两个阶段,即休克代偿期和休克抑制期,或称休克早期和休克期。

  1.休克代偿期

  在休克早期,当有效循环血容量的降低在20%(800ml)以下时,机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感-肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。临床上,病人表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。血压正常或稍高,反映小动脉收缩情况的舒张压升高,故脉压缩小。尿量正常或减少。若处理及时、得当,休克可得到纠正。否则病情继续发展,便进入休克抑制期。

  2.休克抑制期

  病人神志淡漠、反应迟钝,甚至可出现神志不清或昏迷,口唇肢端发绀,出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。严重时,全身皮肤、粘膜明显发绀,四肢冰冷,脉搏摸不清,血压测不出,尿少甚至无尿。还可有代谢性酸中毒表现。若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血,表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰,动脉血氧分压降至8kPa(60mmHg)以下,当吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时,常提示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的存在。

  上述休克不同病程阶段的临床表现详见下表:

  由于病理生理变化的特点,感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型(高动力型)和低排高阻型(低动力型)两种类型,其临床表现各有特点,详见下表:

  其中以低排高阻型多见,其血管反应以收缩为主,临床表现皮肤苍白、湿冷、甚至有发绀、尿少或无尿,故此型休克又称为冷休克。而在低阻力型中,血管反应以扩张为主,故皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减,故此型又称为暖休克。而过度换气在此两种类型的感染性休克中,均出现较早。

  第17题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆考点1:手术的分类;

  手术前准备和手术后处理又称围手术处理,是保证手术成功的重要治疗过程,是防止并发症发生及促进病人早日康复的重要措施。

  手术前准备与病人疾病的轻重缓急以及病人的局部和全身状态有密切关系。病人的手术可分为3种:

  1.择期手术

  是指应在充分准备后进行的手术,如溃疡病的胃大部切除术;

  2.限期手术

  是手术时间可以选择,但需在一定时间内实施,不宜久拖的手术,如恶性肿瘤的手术;

  3.急症手术

  是病情危急,需紧急实施,以抢救病人生命的手术,如脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术等。病人的局部及全身状态分为耐受力良好和耐受力不良两种。

  第18题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆考点3:手术前的特殊准备;

  针对耐受力不良的病人,不仅要做好一般准备,还要根据各种特殊情况做好其他准备,以适应手术和手术后的过程。

  1.营养不良

  营养不良病人蛋白质缺乏,耐受失血和休克等的能力降低,易引起组织水肿,影响愈合,且易并发严重感染,应在手术前予以纠正,达到氮正平衡状态。

  2.高血压

  病人血压在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)以上时,可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险,故应在手术前应用降压药,但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低,故可将血压降到略高于正常血压的程度。

  3.心脏病

  心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍,故应做好充分准备。心脏病的类型不同,其耐受力也各不相同,详见下表:

  手术前准备的注意事项:①长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的病人,手术前需纠正;②贫血病人携氧能力差,手术前应少量多次输血矫正;③有心律失常者,根据不同原因区别对待。对偶发室性期外收缩,一般无需特别处理,如有心房颤动伴心室率增快达100次/分以上者,可给以西地兰静注或口服普萘洛尔(心得安)。老年人有冠心病者,如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者,手术前可给阿托品注射;④急性心肌梗死病人,6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3~4周后再施行手术。

  4.呼吸功能障碍

  呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿是最常见的严重的慢性阻塞性肺功能不全疾病。换气功能不足者,应做血气分析和肺功能检查,对严重肺功能不全者,尤其伴有感染者,必须得到控制方可手术。

  术前准备:①停止吸烟2周,鼓励病人深呼吸和咳嗽;②应用麻黄素、氨茶碱或异丙基肾上腺素雾化吸入;③痰液粘稠的病人,还可采用蒸气吸入、口服氯化铵或碘化钾。经常咯脓痰的病人,手术前3~5天开始应用抗菌药物,并作体位引流;④经常发作哮喘的病人,可给口服地塞米松;⑤麻醉前给药量要适量,以免抑制呼吸,造成排痰困难,例如不用吗啡。

  5.肝脏疾病

  最常见的是肝炎和肝硬化。肝轻度损害,不影响手术耐受力;肝功损害较严重或濒于失代偿者,手术耐受力显著削弱。必须经过长时间严格准备,方可施行择期手术;肝功能严重损害,表现有明显营养不良、腹水、黄疸者,一般不宜施行任何手术。急性肝炎病人,除急症手术外,多不宜施行手术。但多数有肝损害的病人,经过治疗多有明显改善,故有肝病病人,均应行保肝治疗后方可进行手术。

  6.肾脏疾病

  凡有肾病者,均应进行肾功能检查员,肾功能损害程度详见下表:

  肾功能损害程度越重,手术耐受力越差。轻、中度肾功能损害者,经过内科处理,都能较好的耐受手术;重度肾功能损害者,只要在有效的透析疗法处理下,仍然能相当安全地耐受手术。

  7.肾上腺皮质功能不足

  除慢性肾上腺皮质不足病人外,凡是正在应用或在6~12个月内曾应用激素治疗超过1~2周者,可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴,每日100mg,手术当日给300mg,手术后每日100~200mg,直至手术应激过去后,便可停用。

  8.糖尿病

  此种病人手术耐受力差,手术前应适当控制血糖,纠正体液和酸碱平衡失调,改善营养状态。凡施行有感染可能的手术,术前都应使用抗菌药物。施行大手术前,要将病人血糖稳定于轻度升高状态(5.6~11.2mmol/L)、尿糖+~++。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素,均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每4~6小时尿糖测定结果给予。还应注意有无糖尿病并发症的发生,严重糖尿病病人应监测尿酮体;注意自主神经病变引起的胃瘫;注意足部检查,有阳性发现者,应注意加强足部护理;还应注意有无皮肤破溃或感染及有无动脉硬化导致的心、脑、肾病变。

  第19题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点15:破伤风;

  1.临床表现

  破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌破伤风杆菌侵入人体伤口,生长繁殖,产生毒素而引起的急性特异性感染。

  (1)潜伏期:平均为6~12日,亦有伤后1~2日发病。

  (2)前驱期:乏力、头晕、头痛,咬肌紧张酸胀,烦躁不安等。

  (3)发作期:12~24小时后出现典型的肌强烈收缩,初为咬肌,以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭,“苦笑面容”,躯干呈角弓反张状,肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上,任何光线、声响、震动或触碰,均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟,病人面色发绀,呼吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,头频繁后仰,四肢抽搐不止,全身大汗,非常痛苦。强烈的肌痉挛,可造成肌断裂、骨折、尿潴留;持续性呼吸肌群和膈肌痉挛,可造成呼吸停止,及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。

  2.诊断

  根据受伤史和临床表现,一般可做出诊断,对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别:

  (1)化脓性脑膜炎:有颈项强直与角弓反张等症状,但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高,白细胞计数增多。

  (2)狂犬病:有被疯狗、猫咬伤史,以吞咽肌抽搐为主,听见水声或看见水,咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。

  (3)下颌关节炎、子痫、癔病。

  3.预防

  破伤风是可以预防的,最可靠的方法是注射破伤风类毒素。

  (1)自动免疫:应用类毒素注射,以获得自动免疫。我国对小儿推行包括破伤风在内的有计划的混合疫苗注射。凡在十年内做过自动免疫者,伤后仅需注射类毒素0.5ml,即可预防破伤风。

  (2)被动免疫:对未注射类毒素者遇有细而深的刺伤;开放性损伤与烧伤;污染明显的伤口;处理不当的损伤再次手术时,均可注射破伤风抗毒素(TAT)1500~3000U,必要时可在1周后追加注射一次量。

  (3)正确处理伤口:及时彻底清创,清除异物和无活力组织,切开死腔,敞开伤口,充分引流,火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。

  4.综合治疗措施

  (1)清除毒素来源:有伤口者,需在控制痉挛下,彻底清创,敞开并引流伤口,用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。

  (2)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素:一般用抗毒素(TAT)1万~6万U分别由肌肉注射与静脉滴入,可加入5%葡萄糖溶液内,由静脉缓慢滴入。如用人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次,剂量为3000U~6000U。

  (3)控制和解除痉挛:保持环境安静,避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物,安定5mg口服或10mg静脉注射,每日3~4次。也可用巴比妥钠0.1g~0.2g,肌肉注射或10%水合氯醛20~40ml直肠灌注,每日3次。重者可用氯丙嗪50mg~100mg,加入5%葡萄糖溶液250ml经静脉缓慢滴注,每日4次。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。

  (4)防治并发症:维持水、电解质平衡,放置胃管进行管饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染可用青霉素80万~100万U肌肉注射,每4~6小时一次,还可以抑制破伤风杆菌。还注意保持呼吸道通畅。

  (5)全身支持疗法:给予营养补充,以维持足够热量、水分、电解质和维生素,防止水、电解质及酸碱平衡。

  第20题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法;

  1.开放性损伤的诊断

  要慎重考虑是否为穿透伤,要注意:

  (1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。

  (2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,并不排除内脏损伤的可能。

  (3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

  (4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

  2.闭合性损伤的诊断

  由于此类内脏损伤绝大多数需要早期手术治疗,因此要认真考虑内脏是否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损伤。通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查,如发现下列情况之一者,应考虑有腹内脏器损伤:

  (1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。

  (2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。

  (3)有明显腹膜刺激征者。

  (4)有气腹表现者。

  (5)腹部出现移动性浊音者。

  (6)有便血、呕血或尿血者。

  (7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。

  3.主要辅助诊断疗法

  (1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:是比较理想的辅助诊断措施,阳性率可达90%以上。腹腔穿刺抽到液体后,应观察其液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液),借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定其性质时,应做相应的化验检查。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性,必要时可行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术的方法:在腹中线上取穿刺点,采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管置入腹腔。将500~1000ml生理盐水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时,把瓶放正,转至床面下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查,必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠,有利于早期诊断并提高确诊率。

  检查结果符合以下任何一项,即属阳性:①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L;③淀粉酶超过100Somogyi单位;④灌洗液中发现细菌者。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高,且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点,故对伤者较重者尤为适用。

  (2)X线检查:胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳、发展缓慢时进行,处于休克状态者应限制过多搬动。

  (3)B型超声检查:可探测某些内脏的外形和大小,并测知腹腔内是否有积液,损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变,既方便,又可靠。

  第21题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:化脓性关节炎;

  化脓性关节炎为关节内化脓性感染,多见于儿童,好发与髋、膝关节。其病理过程可分为:浆液性渗出期;浆液纤维素性渗出期;脓性渗出期。

  1.诊断

  化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征,一般不难诊断X线表现出现较迟,不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值,应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。

  2.治疗

  (1)早期足量全身使用抗生素:原则同急性骨髓炎。

  (2)关节腔内注射抗生素:每天作一次关节穿刺,抽出关节液后,注入抗生素。如果抽出液逐渐变清,而局部症状和体征缓解,说明治疗有效,可继续使用,直至关节积液消失,体温正常。如果抽出液变得更为混浊,甚至成为脓性,应采用灌洗疗法或切开引流。

  (3)关节腔灌洗:适用与表浅的大关节。如膝关节,先在膝关节两侧穿刺,经穿刺套管放入两根管子,一根为灌注管,另一根为引流管。

  (4)关节切开引流:适用较深的大关节,穿刺插管难以成功的部位,如髋关节,应该及时切开引流术。

  (5)功能锻炼:为防止关节内粘连,尽可能保留关节功能,可作持续关节被动活动(CPM),一般在3周后即鼓励病人作主动运动,如缺乏持续被动活动装置,可将患肢用皮牵引或石膏固定,以防止或纠正关节挛缩。

  (6)择期手术矫形:晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者,可行手术矫形。

  ☆☆☆☆☆考点6:骨与关节结核;

  骨与关节结核是一种继发性病变,约90%继发于肺结核,少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。

  1.临床表现

  骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻,多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀,功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近,一般没有红、热,故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后,局部炎性反应明显,全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。

  X线摄片诊断非常重要,软组织内有脓肿阴影,骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏,关节面模糊,关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。

  2.诊断

  根据病史、症状、体征、实验室和X线检查,除单纯滑膜结核外,一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。

  3.治疗原则

  骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。

  (1)全身治疗:包括休息、营养及支持疗法,对贫血患者可间断输血,合理应用抗结核药物。

  (2)局部治疗:包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转,可进行病灶清除术。适应证有:①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者;②窦道流脓经久不愈者;③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制,即将发展成全关节结核者;④病灶清除术应做好术前准备:抗结核药物至少要在术前应用2周;积极增强体力;对凝血功能较差的病人,应在术前给予维生素K和安络血等药物;因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。

  判断结核病变是否治愈的标准为:①全身情况良好,体温正常,食欲好,血沉正常;②局部无明显症状,无脓肿或窦道;③X线片显示脓肿消失或钙化,无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转,病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止;④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。

  第22题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点2:精索静脉曲张;

  精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常延长、扩张和迂曲。多见于青壮年,发病率约男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。

  1.病因

  (1)解剖结构因素:左侧精索内静脉回流受压或回流阻力增加。①左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉,血液回流不畅;②左侧精索内静脉位于乙状结肠后面,回流受压。

  (2)静脉发育不全:①左侧精索内静脉入左肾静脉入口处的瓣膜发育不全,不能阻断静脉血液逆流;②静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱。

  (3)肿瘤压迫精索内静脉。

  2.临床表现

  (1)病变轻者可无症状。

  (2)阴囊下坠和胀痛:多在久站、过多行走或体力劳动后发生,平卧消失。

  (3)精索静脉曲张:血管扩张淤血,局部温度升高,睾丸组织内CO2蓄积,血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增高,影响睾丸的生精功能。两侧睾丸静脉系统间吻合支,一侧精索静脉曲张也可引起对侧睾丸的生精功能减弱而影响生育功能。

  3.诊断

  (1)上述临床表现。

  (2)体格检查

  ①病人站立时可扪及病变侧精索内静脉呈蚯蚓团块状,严重时阴囊皮肤和大腿内侧浅静脉均有扩张,平卧时立即消失。如不消失,应仔细检查该侧有无腹膜后肿瘤或肾癌引起的肾静脉癌栓形成。

  ②轻者局部体征不明显,可作Valsalva试验:即嘱病人站立,用屏气增加腹压,血流回流受阻,显现曲张静脉。

  ③多普勒超声检查:可测定曲张静脉的内径及有无血液反流。

  4.治疗

  (1)穿弹力裤或阴囊拖带:适用于无症状或症状轻者。

  (2)手术

  ①适应证:症状较重,精索静脉曲张伴有精子异常的男性不育症患者。

  ②手术方法:高位结扎术:高位或腹腔镜下在腹膜后内环上方结扎曲张的精索内静脉;曲张静脉切除术:高位结扎后切除曲张的静脉;③精索静脉与腹壁深静脉分流术。

  第23题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:首次产前检查;

  应详细询问病史,进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。

  1.病史

  (1)年龄:年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子前期、产力异常等。

  (2)职业:如接触有毒物质的孕妇,应检测血常规及肝功能。

  (3)推算预产期:推算方法是按末次月经第一日算起,月份减3或加9,日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日,应由医师为其换算成阳历,再推算预产期。必须指出,实际分娩日期与推算的预产期,可以相差1~2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者,可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

  (4)月经史及既往孕产史:月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史,了解新生儿出生时情况。

  (5)既往史及手术史:着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝,肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

  (6)本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

  (7)家庭史:询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

  (8)配偶健康状况。

  2.全身检查

  3.产科检查:包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

  (1)腹部检查

  视诊:注意腹形及大小,腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

  触诊:注意腹壁肌的紧张度,有无腹直肌分离,并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

  听诊:胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时,胎心音在脐右(左)下方;臀先露时,胎心音在脐右(左)上方;肩先露时,胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

  (2)骨盆测量:包括骨盆外测量和骨盆内测量。

  ①骨盆外测量

  髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。

  髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25~28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

  粗隆间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离,正常值为28~31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

  骶耻外径:孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度,是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关,测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。

  坐骨结节间径或称出口横径:孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值8.5~9.5cm。也可用检查者的拳头测量,若其间能容纳成人手拳,则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时,应测量出口后矢状径。

  出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8~9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm,表明骨盆出口无明显狭窄。

  耻骨弓角度:正常值为90°,小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

  ②骨盆内测量

  对角径:为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5~13cm,此值减去1.5~2cm,即为骨盆入口前后径的长度,又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时,阴道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值〉12.5cm。测量时期以妊娠24~36周、阴道较松软时进行为宜。

  坐骨棘间径:测量两坐骨棘间的距离,正常值约为10cm。

  坐骨切迹宽度:代表中骨盆后矢状径,其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5.5~6cm)为正常,否则属中骨盆狭窄。

  (3)阴道检查:孕妇于妊娠早期初诊,均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查,应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后,则应避免不必要的阴道检查。

  (4)肛诊:可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度,还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

  4.辅助检查:除常规检查血象、血型及尿常规,还应根据具体情况作下列检查:

  (1)妊娠期出现并发症者,按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

  (2)胎位不清、听不清胎心者,应行B型超声检查。

  (3)有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者,应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

  第24题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点12:人工流产;

  人工流产术是指妊娠14周以内,因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。人工流产术按照受孕时间的长短,可分为负压吸引术(孕6~10周)和钳刮术(孕11~14周)。

  1.负压吸引术

  (1)适应证:妊娠6~10周内要求终止妊娠而无禁忌证者,患有心脏病、心力衰竭史、慢性肾炎等疾病不宜继续妊娠者。

  (2)禁忌证:生殖道炎症,盆腔炎,各种急性病或急性传染病,心力衰竭、高血压伴有自觉症状,结核病急性期,高热,严重贫血等,手术当日两次体温在37.5℃以上者。

  2.钳刮术

  钳刮术指用机械方法或药物扩张宫颈,钳取胎儿及胎盘的手术,适用于终止11~14周妊娠,因胎儿较大,容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔、流产不全等,应当尽量避免大月份钳刮术。

  3.并发症

  (1)人工流产综合反应:在术中或术毕时,部分病人出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓,严重者甚至出现昏厥、抽搐等迷走神经虚脱的症状。大多数停止手术后逐渐恢复。预防及处理的方法:术时操作要轻柔,负压要适当、扩张宫颈时,不宜过快或用力过猛。阿托品0.5~1mg术前静脉注射,有一定效果,不宜作为常规注射。

  (2)吸宫不全:指人工流产术后部分胎盘残留,也可能有部分胎儿残留。术后阴道流血超过10日,血量过多,或流血停止后又有多量流血,应考虑为吸宫不全,B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象,应尽早行刮宫术,刮出物送病理检查,术后用抗生素预防感染,若同时伴有感染,应在控制感染后行刮宫术。

  (3)生殖系统感染:可发生急性子宫内膜炎,偶有急性输卵管炎、盆腔炎等,术后应预防感染,应用抗生素,可口服或静脉给药。

  (4)子宫穿孔:是手术流产严重的并发症之一。可由各种手术器械引起,当器械进入官腔探不到宫底部时,提示子宫穿孔。如为吸管或胎盘钳穿孔,有时可将腹腔内组织吸出或钳出。妊娠物已清除,穿孔小,无明显并发症,应当立即停止手术,并给予注射子宫收缩剂,为防止感染,应使用抗生素,住院严密观察。确诊宫内有妊娠残留物,应纠正子宫位置后,由有经验医生避开穿孔部位,或在腹腔镜帮助下完成手术,也可应用宫缩剂后,改在10日内再行钳刮术。如穿孔裂孔较大,为吸管、刮匙、胎盘钳所造成,难以排除内脏损伤,应剖腹探查,根据损伤情况做相应的处理。

  (5)宫腔粘连:发生粘连部位主要在子宫颈管,单纯子宫腔粘连少见,且多为不完全粘连。官腔粘连阻断经血排出可造成闭经和周期性腹痛。处理:用探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈内口,做扇形钝性分离粘连,使经血排出,腹痛迅速缓解。子宫腔粘连分离术后,官腔可置IUD,也可加用性激素人工周期疗法2~3个月,使子宫内膜逐渐恢复。

  (6)漏吸:术时未吸出胚胎及胎盘绒毛,应复查子宫位置、大小及形状,并重新探查宫腔,及时发现问题而解决,吸出组织送病理检查,排除宫外孕可能。确属漏吸,应再次行负压吸引术。

  (7)术中出血:妊娠月份较大时,因子宫较大,常常子宫收缩欠佳,出血量多。可在扩张宫颈后,宫颈注射缩宫素,并尽快钳取或吸取胎盘及胎体,吸管过细或胶管过软时应及时更换。

  (8)羊水栓塞:偶可发生在人工流产钳刮术,宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放,为羊水进入创造了条件,此时应用缩宫素更可促使羊水栓塞的发生。妊娠早、中期时羊水含细胞等有形物较少,即使并发羊水栓塞,其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。

  第25题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点1:21-三体综合征及其临床表现;

  1.21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变,是染色体病中最常见的一种,母亲年龄愈大,本病的发生率愈高。

  2.临床表现

  21-三体征患儿的主要特征为智能低下,体格发育迟缓,特殊面容。

  智能低下:所有患儿均有不同程度的智能低下,体格发育迟缓,特殊面容。

  体格发育迟缓:身材矮小,头围小,骨龄落后于年龄,出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短,手指粗短,小指向内弯曲。

  特殊面容:眼距宽,眼裂小,眼外侧上斜。鼻根低平,外耳小,硬腭窄小,舌常伸出口外,流涎多。

  肌张力低下,韧带松弛,关节可过度弯曲。

  皮肤纹理特征:通贯手,atd角增大;第4、5指桡箕增多;脚拇趾球胫侧弓形纹,第5趾只有一条指褶纹。

  其他:可伴有其他畸形。如约50%的患儿伴有先天性心脏病、易患各种感染、白血病的发生率较正常儿增高、性发育延迟、先天性甲状腺功能减低症发生率增高等。

  第26题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点10:急性风湿病的治疗和预防;

  1.休息

  急性风湿热患儿需卧床休息至少2周,密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎,应绝对卧床休息4周,待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭,则应在心功能恢复后3~4周方能起床活动。

  2.消除链球菌感染

  肌注青霉素60~80万U,日二次,不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素,剂量为每日30~50mg/kg分4次口服。

  3.抗风湿热治疗

  (1)阿司匹林

  每日80~100mg/kg,分次口服,两周后减为每天75mg/kg,持续4~6周。阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等,副作用严重时可考虑停药或改用激素。最好能测定阿司匹林血浓 ,使之维持在20~25mg/dl为宜。该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显。

  (2)肾上腺皮质激素

  泼尼松日用量2mg/kg,分次口服。2~4周后减量,总疗程8~12周。肾上腺皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速,用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基泼尼松龙10~20mg/kg,每日1次,视病情连用2~3天,多可控制心脏炎症,心力衰竭也随之缓解。

  4.充血性心力衰竭的治疗

  凡发生心力衰竭者,均视为风湿热活动伴严重心脏炎,应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂,宜用快速制剂,剂量偏小,不必洋地黄化,不宜维持给药,以防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食。

  5.舞蹈病的治疗

  本症有自限性,尚无特效治疗,仅采用支持及对症处理,可给予镇静剂。

  6.预防

  (1)改善生活环境,增强体质减少链球菌咽峡炎的发生。

  (2)早期诊断和治疗链球菌咽峡炎,一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天。

  (3)确诊风湿热后,应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎。长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物。

  第27题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点5:小儿腹泻病的临床表现;

  连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻,病程2周~2月为迁延性腹泻,慢性腹泻的病程为2个月以上。腹泻的共同临床表现如下:

  1.轻型腹泻

  常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓,以胃肠道症状为主,食欲不振,偶有溢乳或呕吐,大便次数增多及性状改变;无脱水及全身中毒症状,多在数日内痊愈。

  2.重型腹泻

  多为肠道内感染所致。常急性起病,也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外,还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状,一般状态较差,烦躁不安、精神萎靡、意识蒙胧,甚至昏迷。

  (1)胃肠道症状:食欲低下,常有呕吐,严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁,大便每日10至数10次,多为黄色水样或蛋花样便,含有少量粘液,少数患儿也可有少量血便。

  (2)水、电解质及酸碱平衡紊乱:

  ①脱水:由于吐泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其是细胞外液量减少,导致不同程度(轻、中、重)脱水,由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同,可造成等渗、低渗或高渗性脱水,以前两者居多。

  ②代谢性酸中毒:由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良,摄入热量不足,体内脂肪的氧化增加,酮体生成增多(酮血症);血容量减少,血液浓缩,组织灌注不良和缺氧,乳酸堆积(乳酸血症);以及肾血流量不足,其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。

  ③低钾血症:胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17.9±11.8mmll/L),呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少,入量不足;肾脏保钾功能比保钠差,在缺钾时仍有一定量的钾继续排出,在脱水未纠正前,由于血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因,钾总量虽然减少,但血清钾多数正常,随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降,血钾低于3.5mol/L时出现不同程度的缺钾症状。

  ④低钙和低镁血症:腹泻患儿进食少,吸收不良,从大使丢失钙、镁,可使体内钙镁减少,活动性佝偻病和营养不良患儿更多见,脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

  第28题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点11:肾病综合征的治疗;

  1.一般治疗

  (1)休息:肾病综合征患儿出现严重水肿高血压时需卧床休息,一般情况下适当活动以减少血栓形成的可能,对高脂血症亦有一定作用。

  (2)饮食:不主张肾病综合征患儿长期禁盐,给予低盐(1~2g/d)饮食,优质蛋白饮食,蛋白摄入2g/(kg•d)左右,以减少尿蛋白排出,减轻肾脏负荷。注意补充高钙食物及VitD制剂及微量元素。

  (3)利尿剂应用:肾病综合征患儿尿少,水肿明显或血尿增高时可适当使用利尿剂,注意不宜长期使用,以免造成电解质紊乱,明确诊断使用激素后一般1~2周内可出现利尿效应,对于激素不敏感者及未用激素前之水肿患儿,常用利尿剂有氢氯噻噻嗪、螺内脂及呋塞米,对于水肿明显。循环容量相对不足患儿可快速静滴低分子右旋糖酐10ml/kg后静推呋塞米或给予多巴胺3~4μg/(kg•min)加呋塞米静滴后追加用呋塞米利尿,具有良好的利尿效果。注意一般情况下尽量不使用无盐白蛋白静滴消肿,以免加重肾脏操作,大量腹水患儿可采用腹水回输方法治疗。

  2.激素治疗

  (1)泼尼松中、长程疗法:①先用泼尼松每日1.5~2.0mg/kg,分3~4次服用,共4周;②若4周内尿蛋白阴转,则改为泼尼松2mg/kg,隔日早餐后顿服,继用4周,以后每2~4周减量一次,直至停药。疗程达6个月者为中程疗法,达9个月者为长程疗法。

  (2)泼尼松短程疗法:①泼尼松每日2mg/kg,分3~4次服用,共4周;②4周后不管效应如何,均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服,共4周,全疗程共8周,然后骤然停药,短程疗法易于复发。

  (3)激素疗效的判断:①激素敏感;激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退;②激素部分敏感;治疗后8周内水肿消退,但尿蛋白仍+~++;③激素耐药;治疗满8周,尿蛋白仍在++以上者;④激素依赖:对激素敏感,且药即缓解,但减量或停药2周内复发,恢复用量或再次用药又可缓解并重复2~3次者;⑤复发和反复;尿蛋白已转阴、停用激素4周以上,尿蛋白又≥++为复发;如在激素用药过程中出现上述变化为反复;⑥频复发和频反复指半年内复发或反复≥2次,1年内≥3次。

  (4)长期激素治疗的副作用:长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外,尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小。突然停药、快速减量或并发急感染等可引发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注,每日5~10mg/kg。

  (5)甲基强的松龙冲击疗法:多用于难治性肾病治疗,甲基强的松龙15~30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100~250ml中,1~2小时静滴完毕,连用3天为1疗程,必要时隔1~2周重复1个疗程,冲击完即给予泼尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根据病情4周后可减退。

  3.细胞毒性药物的使用

  常和小剂量激素联合应用,治疗激素耐药,依赖等难治性肾病患儿。常用药物有:

  (1)环磷酰胺:剂量2~2.5mg/(kg•d),总疗程8~12周,累积量≤200~250mg/kg或冲击疗法,环磷酰胺8~12mg(kg•次),每日1次静滴,每半月连用2次,累积量≤150mg/kg,治疗中适当给予水化治疗,20ml/kg输液以减轻副作用。常见副作用有:性腺损害,部分患儿特别是男孩易出现,成人后表现为少精或无精不孕其他尚可能出现脱发,胃肠道反应,出血性膀胱炎及白细胞减少等。

  (2)苯丁酸氮芥:0.2mg/(kg•d),疗程6~8周(总量小于10mg/kg)副作用同环磷酰胺。

  (3)其他:尚可选用雷公藤多苷片、氮芥、硫鸟嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯等。

  4.抗凝、溶栓治疗

  肾病综合征血栓形成是肾病不缓解的重要原因,也是肾病肾损伤的重要因素,故应强调抗凝溶栓治疗,常用药物有:肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保肾康等。

  第29题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点13:生产性粉尘的定义和特性;

  生产性粉尘是指在生产过程中产生的,能长时间浮游在空气中的固体微粒。机体长期吸入能引起以肺部纤维化改变为主的尘肺。

  粉尘的理化特性、浓度及机体的暴露时间是影响机体健康的重要因素。

  1.粉尘的组成

  粉尘的化学成分决定着粉尘对机体损害的性质,如吸入含高浓度游离二氧化硅的粉尘,可引起矽肺;吸入石棉尘,可引起石棉肺及间皮瘤,吸入含铅、锰尘,又可引起相应的铅中毒及锰中毒。

  2.粉尘的分散度

  分散度是指物质分散的程度。以粉尘粒径大小(μm)的数量组成百分比来表示。粒径小的颗粒愈多,分散度愈高,反之,则分散度低。粉尘的分散度与其在呼吸道中的阻留有关。粒径在1~2μm左右的粉尘,可较长时间的悬浮在空气中,被机体吸入机会也更大,危害性相对大。粒径小于15μm的粉尘颗粒称为可吸入性粉尘,直径小于5μm的粉尘颗粒称为呼吸性粉尘,多可达呼吸道深部和肺泡区。

  3.粉尘的浓度

  粉尘浓度是单位体积空气中的粉尘量,单位用(mg/m3)表示。尘肺的发展、发病率和病死率与粉尘浓度有密切关系。

  第30题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:医学伦理学的具体原则;

  医学伦理学的基本原则是指反映特定社会背景及医学发展阶段要求的医学道德的基本精神,是调节各种医学道德关系必须遵循的要求准则和最高要求。

  1.不伤害:不伤害原则指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤,这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说,凡是医疗上必需的,属于医疗的适应证,所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反,如果诊治手段对病人是无益的、不必要的或者禁忌的,是有意或无意的强迫实施,使病人受到伤害,就违背了不伤害原则。

  不伤害原则不是绝对的。因为很多检查和治疗,即使符合适应证,也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗,虽能抑制肿瘤,但对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断治疗具有双重效应。一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应,而是间接的、可预见的。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时,可进行人工流产或引产,这种挽救母亲的生命是直接的、有益的效应,而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。

  临床上可能对病人造成伤害的情况有:医务人员的知识和技能低下;对病人的呼叫或提问置之不理;歧视、侮辱、谩骂病人或家属;强迫病人接受某项检查或治疗措施;施行不必要的检查或治疗;医务人员的行为疏忽、粗枝大叶;不适当地限制约束病人的自由;威胁或打骂病人;拒绝对某些病人提供医疗照护活动,如艾滋病病人等;拖拉或拒绝对急诊病人的抢救等。对此,医务人员负有道德责任,应该避免发生。

  不伤害原则与其他原则冲突的情况:第一,不伤害原则与有利原则的冲突。如一足部有严重溃疡的糖尿病病人,经治疗病情末减轻,有发生败血症的危险,此时为保住病人的生命而需对病人截肢。表面上看,这样做对病人将造成很大的伤害,但是为了保全病人的生命,这样做是符合有利原则的,因为,“两害相权”要取其轻;第二,不伤害原则与公正原则的冲突。如在稀有卫生资源的使用上,一个病房有四个肾衰病人同时需要肾移植,但因肾源有限,不可能使每个需要的人都得到,只能按公正原则进行病人选择,未得到肾的病人在身心上将受到伤害,这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况;第三,不伤害原则与尊重原则与冲突。这多表现为医务人员为尊重患者的自主性而无法选择使病人不受到伤害的医疗行为。

  2.有利:有利原则是指医务人员的诊治行为以保护病人的利益、促进病人健康、增进其幸福为目的。

  有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益,必须符合以下条件:病人的确患有疾病;医务人员的行动与解除病人的疾苦有关;医务人员的行动可能解除病人的疾苦;病人受益不会给别人带来太大的损害。

  有利原则与其他原则的冲突:第一,有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为,往往不单纯给病人带来益处常常伴有副作用,此时有利原则要求医务人员权衡利害,使医疗行为能够得到最大可能的益处,而带来最小可能的危害。在人体实验中,受试者可能并不得益,而且很可能受到伤害,然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处,即有利于社会大多数人;第二,有利原则与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致,一般多以病人有其特殊原因(如经济原因或情感方面的原因等)引起,如某孕妇若继续妊娠将对健康很不利,但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来,这就便医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾;第三,有利原则与公正原则的冲突。这可见不伤害原则与公正原则的冲突的论述,而且用在这里更恰当。

  现实中的医疗伤害现象,依据其与医方主观意愿的关系,可以分为:有意伤害、可知伤害、可控伤害和责任伤害。有意伤害、责任伤害是应当杜绝的,可知伤害、可控伤害是应当尽可能避免或降低的。

  不伤害原则与有利原则是善待病人的两个方面,两者调节的都是医务人咒与服务对象之间的基本道德关系。医疗行为的特殊性质,决定着医疗行为必须对服务对象至少不伤害、或者把不避免的伤害降低到最低程度,在此基础上方能到达有利于病人伯目的。

  3.尊重:尊重原则是指医务人员要尊重病人及其做出的理性决定。

  医务人员尊重病人的自主性绝不意味着放弃自己的责任,必须处理好病人自主与医生之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案,必须向患者提供正确,易于理解,适量,有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后,患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其生命时,医生应积极劝导患者做出最佳选择。当患者(或家属)的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时,医生既要履行对他人、社会的责任,也要使患者的损失降低到最低限度。对于缺乏或丧失选择能力的患者,如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者,其自主选择权由家属或监护人代理。

  4.公正:医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利,享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中,公正不仅指形式上的类似,更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上,必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。应该依次按照医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准来综合权衡。其中,医学标准是优先保证的首要标准。

  第31题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:胃液的性质、成分和作用;

  1.性质

  无色、酸性(pHO.9~1.5)。

  2.主要成分

  盐酸(由壁细胞分泌)、胃蛋白酶原(由主细胞分泌)、粘液(由表面上皮细胞、泌酸腺的粘液颈细胞、贲门腺和幽门腺共同分泌)、碳酸氢盐(由胃粘膜的非泌酸细胞分泌)、内因子(由壁细胞分泌)。

  3.作用

  分别为:

  (1)盐酸:①杀菌;②激活胃蛋白酶原并为胃蛋白酶作用提供酸性环境;③引起促胰液素释放,从而促进胰液、胆汁和小肠液的分泌;④有助于小肠对钙、铁的吸收。

  (2)胃蛋白酶:水解食物中的蛋白质,主要作用于蛋白质肽链上含苯丙氨酸或酪氨酸的肽键,主要产物为 和胨。

  (3)粘液和碳酸氢盐:构成粘液-碳酸氢盐屏障,具有保护胃粘膜的作用:①阻挡H+的逆向弥散和侵蚀作用;②粘液深层的中性pH环境使胃蛋白酶丧失活性。

  (4)内因子:与进入胃的维生素B12结合并促进其吸收。

  第32题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点8:小叶性肺炎(支气管肺炎);

  小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起,病变起始于细支气管,并向周围或末梢组织扩展,形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的急性化脓性炎症。主要发生于小儿和年老体弱者。

  1.病理变化

  肉眼观,两肺各叶肺组织内散在分布大小不等的实变灶,但以背侧和下叶病灶较多。病灶直径多为1cm左右,形状不规则,色灰红或灰黄色。严重者,病灶互相融合甚至累及全叶,形成融合性支气管肺炎。

  镜下见病灶区细支气管及其周围肺泡腔内充满脓性渗出物及少量纤维素。病灶周围肺组织充血,可有浆液渗出。病灶间肺组织大致正常,也可呈代偿性肺气肿或肺萎缩。

  2.并发症

  小叶性肺炎经及时有效的治疗,多数可以痊愈。但在婴幼儿和老年体弱者预后较差,可并发心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸。支气管破坏严重且病程较长者,可导致支气管扩张。

  第33题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点2:阿司匹林的不良反应;

  1.胃肠道反应

  口服可引起上腹不适、恶心、呕吐,为药物直接刺激胃粘膜所致,大剂量时可刺激延脑催吐化学感受区,也可致恶心及呕吐。大剂量、长时间用药时可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血。

  2.凝血障碍

  一般治疗量即可抑制血小板聚集,延长出血时间。大剂量(5g/d以上)或长期服用,还能抑制凝血酶原形成,延长凝血酶原时间,维生素K可以预防之。

  3.过敏反应

  少数患者出现尊麻疹、血管神经性水肿及过敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可诱发哮喘,即为“阿司匹林哮喘”,并非由抗原-抗体反应引起,而与药物抑制PG合成进而引起白三烯及其他脂氧酶代谢产物等内源性支气管收缩物水平升高有关。这种哮喘用肾上腺素治疗无效。

  4.水杨酸反应

  大剂量(5g/d)用药时,可见头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和视、听力减退,上述反应称为水杨酸反应。

  第34题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:氯霉素;

  1.抗菌作用

  对革兰阳性、阴性细菌均有抑制作用,对后者作用更强。对伤寒杆菌、流感杆菌、副流感杆菌和百日咳杆菌其作用比其他抗生素强,对立克次体感染和斑疹伤寒也有效,对革兰阳性菌的作用不及青霉素和四环素。

  2.临床应用

  (1)治疗伤寒、副伤寒的首选药,对立克次体病等严重感染也有相当疗效。

  (2)对多种细菌性脑膜炎、脑脓肿有效或用于其他药物疗效不佳的脑膜炎患者。

  3.不良反应

  (1)抑制骨髓造血功能

  ①致可逆性的各种血细胞减少,其中中性粒细胞数首先下降。

  ②致不可逆性的再生障碍性贫血,虽少见,但死亡率高。

  (2)胃肠道反应和二重感染。

  (3)皮疹和血管神经性水肿。

  (4)灰婴综合征:早产儿和新生儿应用氯霉素剂量过大可发生循环衰竭称灰婴综合征,早产儿及新生儿应避免使用。

  第35题

  试题答案:D

  第36题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点14:主动脉瓣关闭不全的临床表现;

  1.症状

  (1)急性主动脉瓣关闭不全:轻者可无症状,重者出现急性左心衰竭和低血压。

  (2)慢性主动脉瓣关闭不全:可多年无症状。最早的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄者少见。体位性头昏常见,晕厥罕见。

  2.体征

  (1)急性主动脉瓣关闭不全:动脉收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍减低伴脉压增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常,心动过速常见。二尖瓣舒张期提前关闭致第一心音降低或消失。P2增强。第三心音常见。因左室舒张压上升使主动脉与左室间压差很快下降,导致主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低。如出现Austin-Flint杂音,多为舒张中、晚期杂音。

  (2)慢性主动脉瓣关闭不全

  ①心尖搏动:向左下移位,常呈抬举性搏动。

  ②心音:A2减弱或缺如,但梅毒性主动脉炎者常亢进并呈击鼓音,第二心音多为单一心音。心底部闻及收缩期喷射音,心尖区第三心音。

  ③心脏杂音:主动脉瓣关闭不全的杂音与第二心音同时开始,呈高调叹气样、递减型舒张早期杂音,前倾坐位和深呼气时易听及;杂音为乐音性时,提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。老年人的杂音有时在心尖区最响。重度反流者,在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音),为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高,导致二尖瓣处于半关闭状态。

  ④血管:收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。周围血管征常见,包括:随心脏搏动的点头征(De Musset征)、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉或陷落脉、股动脉枪击音(Traube征)、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征等。主动脉根部扩大者,在胸骨旁右第2、3肋间隙可扪及收缩期搏动。

  第37题

  试题答案:C

  第38题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:急性肾小球肾炎的临床表现;

  多见于儿童,男性多于女性。通常于前驱感染后1~3周(平均10天左右)起病。起病急,病情轻重不一,典型者呈急性肾炎综合征表现,重者可发生急性肾功能衰竭。大多数预后良好,常可在数月内临床自愈。本病的典型临床表现为:

  1.尿异常

  几乎所有患者均有肾小球源性血尿,约30%为肉眼血尿、且为首发症状。可伴有轻、中度蛋白尿,少数患者(<20%)出现肾病综合征样大量蛋白尿。尿沉渣中除红细胞外,早期尚可见到少许白细胞和上皮细胞,并可见到颗粒管型和红细胞管型。

  2.水肿

  80%以上患者出现水肿,以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿,少数水肿严重可波及全身。

  3.高血压

  约80%患者出现一过性轻、中度高血压,常与水-钠潴留相关,利尿后血压可逐渐恢复正常。

  4.肾功能异常

  早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少,表现为轻度氮质血症,多于1~2周尿量增加,肾功能在利尿数日后逐渐恢复正常。极少数为急性肾功能衰竭,酷似急进性肾炎。

  5.免疫学检查

  起病初期血清补体C3及总补体下降,8周内渐恢复正常。血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高提示近期内曾有链球菌感染。部分患者循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

  第39题

  试题答案:E

  第40题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:糖尿病的临床表现;

  1.代谢紊乱综合征。

  2.急性并发症

  急性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷为最主要的急性并发症,少数病人可以此为首发症状。

  3.慢性并发症

  1型糖尿病病人早期少见慢性并发症,而2型病人可在诊断前已发生,常因此就诊而确立糖尿病诊断。

  (1)大血管病变:常累及心、脑、下肢等部位,表现为冠心病、缺血性脑血管病变及下肢供血不足乃至坏疽。特点为患病率较高、发病年龄较轻、病情进展较快。是2型糖尿病主要死因。

  (2)微血管病变:微血管是指微小动脉和微小静脉之间,管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚,是糖尿病微血管病变的典型改变。

  ①糖尿病肾病:毛细血管间肾小球硬化症是最重要的糖尿病微血管病变之一。常见于病程长、控制不佳的病人,是1型病人的主要死因。出现或运动后出现尿微量白蛋白尿,在目前,可据此获得相对早期诊断,良好治疗仍可望逆转。此后大量蛋白尿出现则预后差,最后可发生肾功能衰竭。

  ②糖尿病视网膜病变:为另一重要的微血管病变。视网膜可见微血管瘤、出血、渗出、新生血管形成、视网膜脱离乃至失明。

  (3)神经病变:主要由于糖尿病患者山梨醇旁路代谢增强以及微血管病变所致。一般说,以周围神经病变最常见。自主神经病变也较常见,可影响胃肠、心血管、泌尿系统以及排汗异常、阳痿等。累及脑神经少见,主要为动眼神经麻痹,其次为展神经麻痹。

  (4)眼部病变:除视网膜病变外,还可引起白内障、屈光改变、虹膜睫状体病变及伴发青光眼。新生血管破裂最易引起失明。

  (5)糖尿病足:是由于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病所致的足部感染、溃疡和深层组织破坏,是截肢、致残的主要原因。

  4.感染

  我国老年糖尿病病人上呼吸道感染及肺部感染甚多,也最重要,肺部感染常可造成老年糖尿病患者死亡以及诱发高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症酸中毒。皮肤化脓性感染常见。真菌性阴道炎所致外阴瘙痒常为老年女性糖尿病首发症状。此外胆道、泌尿系统感染以及肺部结核感染亦较常见。

  第41题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆考点6:瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗;

  1.临床表现

  突出症状是呕吐,常定时发生在下午或晚间,呕吐量大,可达1000~2000ml,呕吐物多为宿食,不含胆汁,呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆,有时有胃蠕动波,可闻“振水音”,梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示:24小时后仍有钡剂存留。

  2.诊断

  根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征,结合X线钡餐检查结果,可作出明确诊断。

  3.治疗

  瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠,从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备,术前2~3天行胃肠减压,并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人,应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术;对胃酸低、全身情况差的老年病人,以作胃空肠吻合术为宜。

  第42题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法;

  1.胃溃疡外科治疗的适应证

  (1)胃溃疡经过短期(4~6周)内科治疗无效或愈合后复发者,应在第二次复发前手术。

  (2)年龄已超过45岁的胃溃疡病人。

  (3)经X线或胃镜证实为较大溃疡(直径2.5cm以上)或高位溃疡。

  (4)不能排除或已证实有恶变者。

  (5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

  2.十二指肠溃疡外科治疗的适应证

  (1)多年病史、发作频繁、病情进行性加重,至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻,也不能制止复发,以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。

  (2)经X线钡餐检查证实,溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

  (3)过去有过穿孔史或反复多次大出血,而溃疡仍呈活动性者。

  (4)出现瘢痕性幽门梗阻者。

  3.主要手术方法

  (1)胃大部切除术:这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是:胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。胃大部切除能治愈溃疡的原因是:

  ①切除了整个胃窦部粘膜,消除了促胃液素引起的胃酸分泌;

  ②切除了大部胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少,使神经性胃酸分泌也有所减少;

  ③切除了溃疡的好发部位;

  ④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。

  胃大部切除主要有两类,胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。

  ①胃十二指肠吻合术,即毕Ⅰ式胃大部切除术:该方法在胃大部切除后,将残留胃直接和十二指肠吻合,多用于胃溃疡;

  ②胃空肠吻合术有两种:其一是毕Ⅱ式胃大部切除术,即切除远端胃后缝闭十二指肠残端,残胃和空肠上段吻合;另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合,切险远端胃后,缝闭十二指肠残端,在距Treitz韧带10~12cm处切断空肠,远端空肠与胃行端吻合,或缝闭远端空肠,在距此缝闭端3~5cm处的空肠与残胃行端侧吻合。距此胃空肠吻合口45~60cm处的空肠与空肠近端行端侧吻合。

  (2)胃迷走神经切断术:该方法能治疗十二指肠溃疡的原因是:切断了迷走神经,消除了神经性胃酸分泌,同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌,进而减少了体液性胃酸分泌。该方法又分为3种类型:

  ①迷走神经干切断术:在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。

  ②选择性迷走神经切断术:将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。

  ③高选择性迷走神经切断术:仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经。

  (3)手术方法的选择:胃溃疡多采用胃大部切除术,尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选;十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。

  第43题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆考点4:桡骨头半脱位;

  1.好发年龄及发生机制

  桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿,因其桡骨头未发育好,桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜,一旦小儿的前臂被提拉,桡骨头即向远端滑移;恢复原位时,环状韧带的上半部不及退缩,卡压在肱桡关节内,称为桡骨头半脱位。

  2.临床表现与诊断

  (1)有上肢被牵拉史。

  (2)小儿诉肘部疼痛,不肯用该手取物和活动肘部,拒绝别人触摸。

  (3)肘关节略屈曲,桡骨头处有压痛。

  (4)X线检查阴性。

  3.治疗方法

  手法复位,不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部,另一手托住肘部,以拇指压在桡骨头部位,肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动,来回数次大都可听到轻微的弹响声,小儿肯用手来取物,说明复位。复位后不必固定,但不可再暴力牵拉。

  第44题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆考点11:腰椎间盘突出症的鉴别诊断;

  1.以腰痛为主的疾病

  (1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤:此类为最常见的腰痛原因。

  (2)第3腰椎横突综合征。

  (3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。

  (4)腰椎结核或肿瘤。

  2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病

  (1)腰椎管狭窄症:是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄,并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点,常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。

  (2)神经根或马尾肿瘤

  3.以坐骨神经痛为主的疾病

  (1)梨状肌综合征。

  (2)盆腔疾病,如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

  第45题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:葡萄胎的临床表现及诊断;

  1.临床表现

  (1)停经后阴道流血:最常见,多数在停经8~12周后发生不规则阴道流血,量多少不定,时出时停,反复发生,逐渐增多。

  (2)子宫异常增大,变软:半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫,质地极软,常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份,可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。

  (3)腹痛:阵发性,不剧烈,常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。

  (4)妊娠剧吐:出现时间早,持续时间长,且症状严重。可导致水电解质紊乱。

  (5)妊娠期高血压疾病征征象:出现时间早,可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿,容易发展成子前期。

  (6)卵巢黄素化囊肿:大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状,偶因急性扭转而致急性腹痛。清除水泡状胎块后2~4个月可自行消退。

  (7)甲状腺功能亢进征象:心动过速、皮肤潮湿、震颤,HCG、T3、T4水平升高,发生率约7%。

  2.诊断

  根据停经后不规则阴道流血,子宫异常增大、变软,子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体,听不到胎心,无胎动,应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织,葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查:

  (1)HCG测定:葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值,利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超过100kU/L,常超过1000kU/L,且持续不降。

  (2)B型超声检查:葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区,仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像,但无妊娠囊可见,也无胎儿结构及胎心搏动征。

  (3)超声多普勒探测胎心:葡萄胎只能听到子宫血流杂音,而听不到胎心。

  3.鉴别诊断

  (1)流产:均有停经、阴道流血等症状,但葡萄胎时HCG持续高值,超声不见胎囊及胎心搏动,而显示葡萄胎特点。

  (2)双胎妊娠:子宫大于相应孕周正常单胎妊娠,HCG水平略高于正常,但无阴道流血,超声检查可以确诊。

  (3)羊水过多:子宫增大,但无阴道流血,HCG水平正常,超声检查可以确诊。

  第46题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点12:动脉导管未闭的临床表现和并发症;

  症状的轻重决定于动脉导管的粗细及主、肺动脉压力阶差。轻者临床无症状,仅体检时偶然发现杂音。导管较粗分流量较大者,可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等,偶有声音嘶哑(扩大肺动脉压迫喉返神经)。体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音,占整个收缩期与舒张期,于收缩期末最响,杂音向左锁骨下、颈部和背部传导,最响处可扪及震颤,以收缩期明显,肺动脉瓣区第二音增强。在婴幼儿期、心力衰竭、合并肺动脉高压时因肺动脉压力较高,主、肺动脉压力差在舒张期不显著,因而往往只能听到收缩期杂音。分流量大者,左心室增大,可产生相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。由于主动脉的血液分流到肺动脉,使动脉舒张压降低,可出现类似主动脉瓣关闭不全的周围血管征,如轻压指甲亦可见毛细血管搏动,们及水冲脉及股动脉枪击音等;有显著肺动脉高压者,血自肺动脉向主动脉分流,出现下半身青紫和杵状指。动脉导管未闭常并发;支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、心力衰竭。

  第47题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点5:急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断;

  急性肾小球肾炎诊断主要依据:

  1.前驱感染史:一般起病前有皮肤或呼吸道感染,也可能有其他部位感染;

  2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压,尿常规血尿伴蛋白尿,可见颗粒或透明管型;

  3.血清补体下降,血沉增快,伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断,但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短,一般为3~5天,以血尿为主要表现,C3不降低,ASO(抗链球菌溶血素O)不增高,预后好。

  本病尚需与下列疾病相鉴别:

  (1)慢性肾炎急性发作:大多数慢性肾炎,往往隐匿起病,急性发作常继发于急性感染后,前驱期往往较短,1~2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状,严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转,平时可能伴有夜尿增多,尿比重常低或固定低比重尿。

  (2)急进性肾炎:起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别,必要时采用肾穿刺病理检查,如表现为新月体肾炎可资鉴别。

  (3)急性尿路感染:尿常规可出现红细胞,但常伴白细胞及脓细胞,部分患者有发热及尿路刺激征,中段尿培养可确诊,常常补体正常。

  (4)膜增生性肾炎:常以急性肾炎起病,但常常蛋白尿明显,血清补体持续下降(大于8周),疾病恢复不及急性肾炎好,必要时予肾穿刺活检明确诊断。

  (5)IgA肾病:主要以反复发作性血尿为主要表现,ASO、C3往往正常,肾活检可以明确诊断。

  (6)继发性肾炎:如地敏性紫瘢肾炎,狼疮性肾炎,乙型肝炎病毒相关肾炎等。

  第48题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:化脓性脑膜炎的并发症;

  1.硬脑膜下积液

  婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。若加上无症状者,其发生率可高达85%~90%。临床特点为:

  (1)长期发热,在治疗中体温不退或热退数日后又复升;

  (2)病程中出现进行性前囟饱满,颅缝分离,头围增大;

  (3)症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。

  (4)颅骨透光试验阳性,必要时头部CT扫描;

  (5)确诊后可经前囟作硬膜下穿刺放液,积液应作常规检查及涂片检菌。正常情况下硬膜下积液<2ml,蛋白质定量<0.4g/L。并发硬膜下积液时,液体量增多,少数可呈脓性。

  2.脑室管膜炎

  多见于婴儿、诊治不及时及革兰阴性杆菌感染者。临床特点为:频繁惊厥,甚至呼吸衰竭,病情危重,疗效不佳,是造成神经系统严重后遗症的原因之一。早期诊断是取得良好疗效的关键。诊断标准为:

  (1)脑室液细菌培养、涂片阳性,且与腰椎穿刺脑脊液检查结果一致;

  (2)脑室液白细胞数>50×106/L,以中性粒细胞为主;

  (3)脑室液糖<1.6mmol/L,或蛋白定量>400mg/L;

  (4)脑室液炎性改变较脑脊液改变明显。

  上述指标中,(1)单独存在即可确诊,(2)+(3)或(4)亦可确诊。

  3.脑性低钠血症

  炎症累及下丘脑和垂体后,可发生抗利尿激素不适当分泌,导致水钠潴留。临床表现为低钠血症和血浆渗透压降低,出现昏睡、昏迷、惊厥、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。

  4.脑积水

  常见于治疗不当或延误治疗的病人,尤其多见于新生儿和小婴儿,为脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。

  5.其他

  颅神经受累可产生失明、耳聋。脑实质受损可导致智力发育障碍,肢体瘫痪或产生继发性癫痫。

  第49题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆考点11:t分布;

  ,t值的分布为t分布。

  t分布的特征为:

  1.以0为中心,左右对称的单峰分布;

  2.t分布曲线是一簇曲线,其形态变化与自由度v的大小有关。自由度v越小,则t值越分散,曲线越低平;自由度v逐渐增大时,t分布逐渐逼近u分布(标准正态分布);当v=∞时,t分布即为u分布(如下图)。

  由于t分布是一簇曲线,故t分布曲线下面积为95%或99%的界值不是一个常量,而是随自由度的大小而变化。为便于应用,编制了附表--t界值表。该表的横标目为自由度V,纵标目为概率P,表中数值为其相应的t界值,记作tα,v(α为检验水准)。因t分布对称于0,故附表1只列出正值,若计算的t值为负值时,可用其绝对值查表。附表1右上附图的阴影部分表示tα,v以外尾部面积的概率,如单侧t0.05,30=1.697,表示v=30时,t≥1.697的概率或t≤-1.697的概率分别为0.05,记作P(t≤-1.697)=0.05或P(t≥1.697)=0.05

  其通式为:

  单侧:P(t≤-tα,v)=α或P(t≥tα,v)=α

  双侧:P(t≤-tα/2,v)+P(t≥tα/2,v)=α

  图中非阴影部分面积的概率为,

  P(-tα/2,v

  还可看出,双侧概率P为单侧概率P的两倍,如双侧t0.10,30=单侧t0.05,30=1.697。

  第50题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:心理治疗的常用方法;

  1.精神分析的常用方法

  (1)自由联想:是精神分析的基本手段。治疗者要求病人毫无保留地诉说他想要说的一切,甚至是自认为荒谬、离奇、不好意思讲的想法。

  (2)移情:病人可能将治疗者看成是过去与其心理冲突有关的某一人物,将自己对某人的体验、态度、幻想等有关的情感不自觉地转移到治疗者身上,从而有机会重新“经历”往日的情感,这就是移情。移情分正移情和负移情,正移情中,患者恋慕治疗者,希望得到爱和感情的满足;在负移情中,患者把治疗者看成讨厌、可恨的父母或其他形象,并发泄情绪。治疗师利用移情,切忌感情用事。治疗师也同样会出现移情,称为反移情,治疗师必须十分清醒地把握住对来访者的职业性关心和个人情感卷入的界限。

  (3)阻抗:在自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。

  (4)释梦:梦的内容能反映人们的潜意识,可以通过对梦的分析间接了解病人的深层次心理真谛。使以“梦”的形式反映的潜意识内容得到展现。

  (5)解释:精神分析师对病人的一些心理实质问题,如他所说的话的无意识含义进行解释或引导,帮助患者将无意识冲突的内容带人意识层面加以理解。

  (6)疏泄:让病人自由地表达被压抑的情绪,特别是过去强烈的情感体验。

  2.行为主义治疗的常用方法

  根据学习理论和条件反射的原理,对患者行为进行训练,以矫正适应不良行为的一类心理治疗方法。最常用的有暴露疗法、系统脱敏法、厌恶疗法、自我控制疗法等。适应证是:神经症、人格障碍的不良行为、药物和酒精依赖、其他不良习惯等。

  (1)系统脱敏法:治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射,然后在接触引起这种行为的条件刺激中,将习得的放松状态用于抑制焦虑反应,使不良行为逐渐消退(脱敏),最终矫正不良行为。系统脱敏法包括放松训练、制定焦虑等级表及脱敏治疗。主要适应证为恐怖、焦虑、强迫症等神经症。

  (2)满灌疗法:让病人面对(或通过想象)能产生强烈焦虑的环境,并保持一段时间,不允许病人逃避,由于焦虑过程有开始、高峰和下降的波动变化过程,最后可消除焦虑并最终预防条件性回避行为的发生。对患有严重心血管疾病、哮喘、溃疡病的病人慎用。

  (3)厌恶疗法:在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激,最终会抑制和消除此行为,病人出现不良行为时,就给予电击、催吐等痛苦的刺激,形成条件反向,产生厌恶感。适用于治疗药瘾、性变态和酒精依赖等。

  (4)正强化和消退法:如果在行为之后得到奖赏,这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现,属于正强化法。如果对行为不采取任何强化措施,这种行为发生频率下降,即消退法。适用于治疗饮食障碍、获得性不良行为和精神发育不会病人的异常行为等。

  (5)示范法:向某个个体呈现一定的行为榜样,通过观察他人的行为和行为后果进行模仿学习的行为疗法。

  (6)放松训练法:按一定的练习程序,学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动,以达到降低机体唤醒水平,调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。

  (7)生物反馈治疗:借助于生物反馈仪、使病人了解自身的血压、心率、脑电波等生理指标;经过反复训练,学会控制自己的内脏活动,从而帮助缓解某些心理障碍和躯体疾病的症状。生物反馈对治疗焦虑紧张、恐惧、强迫等心理障碍以及高血压、冠心病、哮喘、中风后遗症等躯体疾病有明显疗效。

  (8)自信和社交技巧训练:前者是训练如何恰当地与人交往,方法有角色示范、脱敏和正强化。后者是进行社会技能方面的系统训练,克服害羞等,方法有指导、角色示范和心理支持等。

  (9)行为辅助工具:用设备使病人在自然环境下学习新的适应性行为,如用仪器治疗口吃。

  3.人本主义疗法的特点

  旨在向患者提供重新开始成长过程的新经验。罗杰斯创立的”患者中心疗法“中,将医患关系视为改变和成长的最重要的治疗因素。医生应具备的三种成功的态度是:

  (1)以患者为中心:动员患者内在的自我实现潜力,使病人有能力进行合理的选择和治疗他们自己。治疗者的责任是创造一种良好的气氛,使病人感到温暖,不受压抑,受到充分理解。

  (2)把心理治疗看成一个转变过程:心理治疗主要是调整自我的结构和功能的学习过程。治疗者如同一个伙伴,帮助病人消除不理解和困惑,产生一种新的体验方式,而放弃旧的自我形象。

  (3)非指令性治疗的技巧:反对操纵和支配病人,避免代替病人作决定,不提出需要矫正的问题,从而强化病人的言语表达,激发病人的情感,使病人进一步暴露自己,并随之产生批判性的自我知觉。

  第51题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:房性心律失常;

  1.房性期前收缩的心电图表现及治疗

  (1)心电图表现:房性期前收缩的P波提前发生,与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期,适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期,可产生传导中断(称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩)或缓慢传导(下传的PR间期延长)现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常,亦可出现宽大畸形的QRS波群,称为室内差异性传导。

  (2)治疗:房性期前收缩通常无需治疗。当有症状明显或因房性期前收缩触发室上性心动过速时,可给予p受体阻滞剂、普罗帕酮,莫雷西嗪。

  2.心房颤动(简称房颤)的心电图表现及治疗

  (1)心电图表现:①P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;频率约为350~600次/分钟;②心室律极不规则,房颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在100~160次/分钟;③QRS波群形态正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形。

  (2)治疗

  急性房颤:是指初次发作的房颤且在24~48小时以内。治疗目标减慢心室率。静脉应用洋地黄、β受体阻滞剂或维拉帕米,使安静时心室率维持在60~80次/分钟,轻微活动后心室率加快不超过100次/分钟。必要时洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂,预激综合征伴房颤时禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。在24~48小时内仍不能自行转复,可考虑给予复律治疗,即药物或同步直流电击复律。如发作开始已呈现急性心力衰竭或血压下降明显者,宜紧急施行电复律。IA类(奎尼丁、普鲁卡因胺)、IC(普罗帕酮类)和Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药物均可转复房颤。IA类(奎尼丁)临床很少应用。IC类药亦可致室性心律失常,严重器质性心脏病患者不宜使用。

  慢性房颤:可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止,急性发作的处理如上述。如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。可用药物(普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮)和电复律以维持窦性心律。经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤,此时治疗目的是控制房颤过快的心室率,可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。

  预防栓塞并发症:慢性房颤病人有较高的栓塞发生率,特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者,应给予长期抗凝(华法林)或抗血小板治疗(肠溶阿司匹林)。

  房颤的治疗方法还包括房室结阻断消融术、射频消融、外科手术及植入式心房除颤器。

  3.阵发性室上性心动过速(简称室上速)的心电图表现及治疗

  (1)心电图表现:①心率150~250次/分钟,节律规则;②QRS波群形态与时限正常,但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时,QRS波形可不正常;③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置),并与QRS波保持恒定关系;④起始突然,通常由一个房性期前收缩触发,其下传的PR间期显著延长,随之引起心动过速发作。

  (2)治疗

  急性发作期:①刺激迷走神经,包括单侧颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施;②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速,尚未明确室上性心动过速的诊断时,不应选用维拉帕米,宜选用腺苷静注。③毛花苷丙(西地兰)静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选;④普罗帕酮、β受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速;⑤合并低血压者可应用升压药物(如苯福林、甲氧胺或间羟胺),通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。⑦当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效,应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。

  预防复发:洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。

  第52题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点16:主动脉瓣关闭不全的并发症及治疗;

  1.并发症

  (1)感染性心内膜炎:较常见。

  (2)室性心律失常:较常见,但心脏性猝死少见。

  (3)心力衰竭:急性主动脉瓣关闭不全出现早,慢性者于晚期出现。

  2.治疗

  1.急性主动脉瓣关闭不全:外科治疗为根本措施。内科治疗为过渡措施,可以使用血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物。

  2.慢性主动脉瓣关闭不全:包括内科及外科治疗。

  在外科治疗中,人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法。下列情况的严重反流则需手术:①有症状和左室功能不全者;②无症状者伴左室功能不全者应手术;③有症状而左室功能正常者,先试用内科治疗,如无改善,不宜拖延手术时间。手术禁忌为LVEF≤0.15~0.20、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。部分病例(如创伤、感染性心内膜炎致瓣叶穿孔)可行整复术。无症状及左心室功能正常的严重反流者不需要手术,须要严密随访。

  第53题

  试题答案:E

  第54题

  试题答案:A

  第55题

  试题答案:B

  第56题

  试题答案:C

  第57题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:钩端螺旋体病的实验室检查与治疗;

  1.实验室检查

  取病人早期血、脑脊液,中晚期尿作暗视野涂银染色镜检或培养阳性可确诊。

  (1)血培养:适于早期病人。

  (2)病原体分离

  取血、尿、脑脊液等标本经差速离心集病原体后作暗视野直接镜检或原血片经改良镀银染色等方法直接检查病原体,阳性率在50%左右,有助于早期诊断。动物接种是一种分离病原体的可靠方法,动物接种阳性率较高,但所需时间较长。

  (3)血清学检查

  常用显微镜下凝集溶解试验有较高的特异性和灵敏性,凝集素>1:400为阳性,可持续数月至数年。间隔2周双份血清效价4倍以上为阳性。

  2.治疗

  钩体病的治疗首选青霉素,如对青霉素过敏,可选用氨基糖甙类如庆大霉素,使用青霉素治疗应从小剂量开始,青霉素每次80万U肌内注射,每天240~320万U。青霉素治疗加重会引起治疗后加重反应,转为肺大出血型,一般发生于用药后0.5~4小时。针对钩端螺旋体病脾大出血型的治疗可选用氢化可地松。

  第58题

  试题答案:C

  试题解析:

  血吸虫病的异位损害主要是由于重度感染时大量虫卵泛滥,逸出门脉系统以外,沉积于其他组织、脏器而引起,以肺和脑较多见。①肺:最为常见,多见于初次感染的急性血吸虫病者。肺部病变为间质内粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。②脑:多见于顶叶与颗叶。主要病变为虫卵肉芽肿,分布在大脑灰白质交界处,周围组织可伴有胶质增生和轻度脑水肿;③其他:脊髓、淋巴结、心包、肾脏、生殖系等偶可有虫卵沉着,炎症反应多不显著。

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:血吸虫病的临床表现;

  血吸虫的临床表现复杂多样。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位及人体免疫反应不同,临床分为急性、慢性、与晚期血吸虫病和异位损害。

  1.侵袭期

  自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期,平均1个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产物所引起。

  2.急性期

  本期一般见于初次大量感染1个月以后,相当于虫体成熟并大量产卵时期。临床上常有如下特点:发热:为本期主要的症状,发热的高低,期限和热型视感染轻重而异。胃肠道症状:虫卵在肠道,特别是降结肠,乙状结肠和直肠大量沉积,造成急性炎症,患者出现腹痛和腹泻。肝脾肿大:绝大多数急性期患者有肝脏肿大,系由于大量虫卵结节形成,引起周围组织充血、水肿,造成肝脏急剧肿大,其质软,且有压叩痛。左右二叶均见肿大,以右叶更为明显,可能与肠系膜下静脉血流主要回人肝右叶有关。脾脏受虫卵毒素刺激而充血肿大,可明显触及。肺部症状:咳嗽相当多见,可有胸痛,血痰等症状。肺部体征不明显,但X线摄片可见肺纹理增重,片状阴影,粟粒样改变等。

  3.慢性期

  多因急性期未曾发现,未治疗或治疗不彻底,或多次少量重复感染等原因,逐渐发展成慢性。

  4.晚期

  病人极度消瘦,出现营养不良性水肿,此时肝硬化多发展至后期,因门静脉栓塞形成,侧支循环障碍,出现腹水、巨脾,腹壁静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静脉高压而引起食管静脉破裂,造成致命性上消化道出血,或因此诱发肝功能衰竭。此外,性机能往往减退,乃因严重肝损害引起全身营养不良和对激素灭能作用减弱,垂体机能受到抑制,性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面容苍老而消瘦,常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时肝脏缩小,表面不平,质地坚硬,脾脏渐呈充血性肿大。

  5.异位损害

  系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统,而在异常部位造成病变,临床上以肺及脑部病变较为常见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主,肺部损害轻者可无呼吸道症状,重者类似粟粒性肺结核或支气管炎,咳嗽最为常见,大都干咳少痰,胸部检查偶可闻及干性或湿性音。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变,早期见两侧肺纹增加,继而肺出现散在性点状浸润,边缘模糊,以中下部为多。病变一般在3~6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层,可见组织增生,胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变,形成溃疡时,常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现,常可误诊为溃疡病或胃癌。此外,偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、附睾等部位,引起局部病变。

  第59题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:脑血管病所致精神障碍的常见精神症状;

  脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见疾病,由于各种不同原因引起的脑部血管缺血或出血,在导致神经系统症状和体征的同时常常伴有精神障碍,精神障碍的发生与脑血管疾病发生的速度、性质、部位、范围有密切的关系。高血压、动脉硬化、高血脂、高血糖常常是脑血管疾病的基础疾病。

  1.血管性痴呆

  通常在高血压、动脉硬化的基础上发生脑部小动脉多发性闭塞及远端栓塞,大脑实质出现多个小梗死灶,临床上主要表现为认知功能损害时,称为多发梗死性痴呆,痴呆的特征是在进行行加重的进程中有阶段性波动,智能呈“岛状”损害,病程缓慢发展,早期人格保持相对完整,判断力、自知力可有相当程度的完好,一次肯定的卒中常使病情显露和加重,最终患者在人格、情绪和行为方面出现全面的改变,智能全面受损,在临床上与其他原因导致的痴呆很难鉴别。CT、MRI可清晰地显示梗死灶,部分有脑萎缩。

  脑卒中后,根据损害的部位可出现各种认知功能损害,多次卒中后可导致痴呆。在临床中,常无法鉴别血管性痴呆与Alzheimer病,30%~40%的患者为混合性痴呆。

  血管性痴呆的预防比治疗更为重要。及时有效治疗高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病,改变吸烟、酗酒、饮食过咸、食用动物脂肪过多等不健康的行为习惯,减少应激性生活事件,对高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制剂等是预防的关键。早期发现脑梗死,积极进行溶栓治疗可减少痴呆的发生。

  2.脑血管病所致的其他精神障碍

  在较轻脑卒中早期,常常出现急性焦虑,可导致血压升高,可能加重病情,此时须抗焦虑治疗;此后许多患者可有焦虑或情绪不稳,可选抗焦虑药进行治疗。

  15%~60%的脑卒中患者可能出现抑郁,抑郁的发生与脑器质性损伤、对卒中的心理反应有关,或者是卒中诱发抑郁症。此时应进行抗抑郁治疗,可首选SSRI类的药物。

  较重的脑卒中发生时,意识障碍是常见的临床症状,可出现谵妄;在意识障碍恢复后,部分患者可能出现精神病性症状,如偏执状态,可选用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治疗,但以既能减轻兴奋躁动,又不加重意识障碍为度;认知功能的恢复与病情严重程度和卒中的部位有关,大多数患者可出现轻度认知障碍。

  第60题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆考点4:神经性厌食;

  神经性厌食是指有意节制饮食,导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。

  1.临床表现

  其特征为病人自己故意限制饮食,甚至极端限制饮食,尤其排斥高能量饮食,致使体重降到明显低于正常的标准也仍然认为自己瘦得不够。虽已严重消瘦,病人仍强烈地认为自己太胖,害怕体重增加。为避免发胖常主动采用一些方式故意减轻体重。部分病人常常用胃胀不适,食欲下降等理由来解释其限制饮食的行为。病人常有营养不良,继发性内分泌和代谢紊乱。有的病人可有间歇发作性暴饮暴食。

  2.诊断与鉴别诊断

  以临床症状为主。明显的体重减轻,比正常平均体重减轻15%以上,或者体重指数(体重千克数/身高米数的平方)为17.5或更低,或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准,并有发育延迟或停止。体重减轻是自己故意造成的,常常采取的方式是过度运动、引吐、导泻等。常有怕胖的超价观念,内分泌紊乱症状,女性表现为闭经,男性表现为兴趣丧失或性功能低下。症状至少持续3个月。

  3.治疗

  治疗神经性厌食比较困难,患者往往不认为自己的症状是病,不配合治疗。

  首先纠正营养不良,同时或稍后开展心理治疗以及辅助的药物治疗。

  (1)纠正营养不良:加强营养,增加体重,恢复身体健康。

  (2)心理治疗:通常采用认知治疗、行为治疗、家庭治疗等方法。改变不良认知,尤其是消除过分怕胖的观念,学会运用现实检验的方法加以改变。

  (3)药物治疗:存在抑郁情绪、强迫观念等症状对症治疗。常用5-羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药。其他药物如抗精神病药、锂盐、H1、受体拮抗剂、抗癫 药等也可对症使用。

  第61题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆考点2:创伤的诊断;

  为了能对创伤施行正确的治疗,必须确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症。为此应详细了解创伤史和有关既往史,实施比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

  1.病史询问

  (1)致伤原因、作用部位、受伤时姿势:据此可推断大致的伤情,如老年人跌倒,臀部着地,可能发生股骨颈骨折。

  (2)伤后出现的症状及演变过程:可透过现象看本质,作出正确诊断,如颅脑伤后曾出现中间清醒期,可考虑硬膜外血肿形成。

  (3)经过何种处理及处理时间:如伤后使用止血带,应计算使用时间。

  (4)既往健康状况:对创伤的诊断和治疗有一定的指导意义。如原有高血压病的创伤病员,应根据原有水平估计伤后血压的改变。

  2.体格检查

  (1)首先观察全身:BP、P、R、T、意识、面容、体位,尤应注意有无窒息、休克等表现。

  (2)详细检查局部:根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。

  (3)对于开放性损伤,必须认真查看伤口或创面,并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。

  3.辅助检查

  辅助检查对创伤诊断有指导意义,但应选择必需项目,以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资,特别要注意,不能只辅助检查,不顾伤情变化,造成最佳抢救时机的丧失。

  (1)化验:血常规、血细胞比容、尿常规、血生化、肝功能等。

  (2)穿刺和导管检查:胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。

  (3)影像学检查:X线、CT、超声、选择性动脉造影等。

  (4)其他特殊检查:对严重创伤,尤其是并发休克的病人,可采用血气分析及各种电子仪器进行检查。

  检查注意事项:①检查中发现危重情况,立即抢救;②检查步骤尽量简捷,动作谨慎轻巧;③重视症状明显的部位,同时也要想到和查找隐蔽的损伤;④处理成批伤员时,不可忽视不出声的伤员;⑤一时难以诊断者,应在对症处理过程中严密观察病情变化。

  ☆☆☆考点4:创伤的治疗原则;

  1.一般处理

  (1)体位和局部制动:伤者所取的体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流,减轻水肿。局部适当制动,可缓解疼痛,利于组织修复。如有骨折、血管和神经损伤等,更需制动。

  (2)预防和治疗感染:凡有开放性损伤,均必须重视感染的防治;胸腹腔内组织器官受损的闭合性创伤,也需防治感染;伤口的清洁、清创和闭合伤的手术应及早施行;沾染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物,并用破伤风抗毒血清。

  (3)维持体液平衡和营养代谢:伤后有口渴和尿少提示体液不足,应及时检查和输液补充;较重伤员更应注意防治酸碱失衡和电解质紊乱;较重的创伤可使机体能量大量消耗,不利于创伤恢复,且易发生并发症,因此需选用要素饮食或静脉高营养。

  (4)镇痛镇静和心理治疗:在不影响伤情判断的前提下,选用药物镇痛镇静,可使伤员安静休息和恢复生活起居;适当进行心理治疗,可使伤员配合治疗,利于康复。

  2.闭合伤的处理

  (1)软组织挫伤:早期局部冷敷,减少组织内出血;中后期温敷和理疗,以利炎症消退、疼痛缓解和肿胀消退。

  (2)骨折和脱位:采用复位和各种方法固定,复位有手法闭合复位和手术开放复位两种

  (3)胸腔和腹腔内脏器伤:大多需行紧急手术处理,以免因出血、消化液漏出等原因造成严重不良后果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹腔脏器伤,无明显腹膜炎者,可暂予支持疗法,并密切观察。

  (4)头部伤:头皮血肿先行加压包扎,血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤,需用脱水剂治疗,以防颅内压增高。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时,则需手术处理。

  3.开放伤处理

  (1)清洁伤口:通常是指“无菌手术”的切口,缝合后一般都能达到一期愈合。创伤的伤口难免有不同程度的污染,对沾染程度轻的,经处理,使其成为清洁伤口,可以当即缝合。

  (2)污染伤口:指沾有细菌便尚未感染的伤口,一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。但伤后伤口感染的早晚还与污染的程度、细菌的毒力、受伤部位的血循、伤后应用抗生素情况等因素有密切关系。污染伤口经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合。

  (3)感染伤口:包括延迟处理的开放性创伤,脓肿切开,手术切口感染等,有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药,逐渐达到二期愈合。

  (4)存留异物:伤后异物原则上取出,感染病灶内的异物尤应及早取出。某些深部的异物,或数量多而分散者,如不损及重要组织器官,可以保留和观察。伤口愈合后的异物,如一定要取出,术前须确定部位,选择适当的手术途径,并应用抗生素和破伤风抗毒血清。

  功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施。创伤治疗的目的是既要达到组织恢复,又要恢复生理功能。这在骨折治疗中尤显重要。应使大家明确:结构的病损常使功能不全,而功能废用可使结构萎缩。

  第62题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆考点2:创伤的诊断;

  为了能对创伤施行正确的治疗,必须确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症。为此应详细了解创伤史和有关既往史,实施比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

  1.病史询问

  (1)致伤原因、作用部位、受伤时姿势:据此可推断大致的伤情,如老年人跌倒,臀部着地,可能发生股骨颈骨折。

  (2)伤后出现的症状及演变过程:可透过现象看本质,作出正确诊断,如颅脑伤后曾出现中间清醒期,可考虑硬膜外血肿形成。

  (3)经过何种处理及处理时间:如伤后使用止血带,应计算使用时间。

  (4)既往健康状况:对创伤的诊断和治疗有一定的指导意义。如原有高血压病的创伤病员,应根据原有水平估计伤后血压的改变。

  2.体格检查

  (1)首先观察全身:BP、P、R、T、意识、面容、体位,尤应注意有无窒息、休克等表现。

  (2)详细检查局部:根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。

  (3)对于开放性损伤,必须认真查看伤口或创面,并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。

  3.辅助检查

  辅助检查对创伤诊断有指导意义,但应选择必需项目,以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资,特别要注意,不能只辅助检查,不顾伤情变化,造成最佳抢救时机的丧失。

  (1)化验:血常规、血细胞比容、尿常规、血生化、肝功能等。

  (2)穿刺和导管检查:胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。

  (3)影像学检查:X线、CT、超声、选择性动脉造影等。

  (4)其他特殊检查:对严重创伤,尤其是并发休克的病人,可采用血气分析及各种电子仪器进行检查。

  检查注意事项:①检查中发现危重情况,立即抢救;②检查步骤尽量简捷,动作谨慎轻巧;③重视症状明显的部位,同时也要想到和查找隐蔽的损伤;④处理成批伤员时,不可忽视不出声的伤员;⑤一时难以诊断者,应在对症处理过程中严密观察病情变化。

  第63题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆考点5:急性阑尾炎的手术治疗及术后并发症;

  1.手术治疗

  诊断明确后,应早期外科手术治疗,既安全,又可防止并发症的发生。如化脓坏疽或穿孔后再手术,操作困难且术后并发症显著增多。术前应用抗生素,有助于防止术后感染的发生。

  (1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,也可采用腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。

  (2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术,如腹腔已有脓液,可清除脓液后关闭腹膜,切口置引流条。

  (3)穿孔性阑尾炎:切除阑尾,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口,有感染时及时引流。

  (4)阑尾周围脓肿:阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿,病情稳定,宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大,可手术引流。如阑尾显露方便,应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔,可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗,合理使用抗生素。

  2.术后并发症

  (1)切口感染:最常见,多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2~3天体温升高,多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。

  (2)腹膜炎、腹腔脓肿:可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果,或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。

  (3)出血:阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血;阑尾残端结扎线松脱,而荷包缝合又较紧时,出血可流入盲肠肠管内,引起下消化道大出血。

  (4)粪漏:产生粪瘘的原因有多种:①阑尾残端单纯结扎,其结扎线脱落;②盲肠原为结核、癌症等;③盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪瘘发生时如已局限化,不会发生弥漫性腹膜炎,临床表现类似阑尾周围脓肿。一般经非手术治疗粪瘘可愈合。

  (5)阑尾残株炎:阑尾残端超过1cm时,术后残株易复发炎症,仍表现为阑尾炎的症状。应行X线钡剂检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

  (6)粘连性肠梗阻:是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。

  第64题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点4:胆囊结石的临床表现;

  约20%~40%的胆囊结石病人可终生无症状,而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现,称为静止性胆囊结石。也可表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。

  1.消化不良等胃肠道症状

  大多数病人仅在进食后,特别是进油腻食物后,出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、呃逆等,常被误诊为“胃病”。

  2.胆绞痛是其典型表现

  当饱餐,进油腻食物后胆囊收缩,或睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压升高,胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩岬部和背部放射,多伴恶心、呕吐。

  3.Mirizzi综合征

  持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疽,称Mirizzi综合征。其发病率约占胆囊切除术病人的0.7%~1.1%。解剖学变异,尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。

  4.胆囊积液

  胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时,胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收,并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色,称为“白胆汁”。

  5.其他

  (1)小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石;

  (2)进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎,称为胆源性胰腺炎;

  (3)因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘,结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻,称胆石性肠梗阻;

  (4)结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。

  第65题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点5:良性前列腺增生的治疗;

  1.药物治疗:适用于尿路梗阻及症状较轻者。

  (1)α受体阻滞剂:α受体阻滞剂中以α1受体阻滞剂对排尿的影响较大,α受体主要分布在前列腺基质平滑肌中,前列腺增生时前列腺基质增生比腺上皮更为明显。阻滞α受体可降低平滑肌张力,减少尿道阻力,改善排尿功能。常用的α受体阻滞剂竹林胺、α1受体阻滞剂高特灵、桑塔剂α1A受体阻滞剂等。

  (2)5α还原酶抑制剂:前列腺内睾酮变为双氢睾酮需5α还原酶,因此5α还原酶抑制剂可降低前列腺内双氢睾酮含量,服用3~6个月可改善排尿症状。常用药物保列治。

  2.手术:手术切除增生的前列腺组织仍是最理想的方法。

  (1)适应证:①药物治疗无效,最大尿流率<15ml/s,残余尿>50ml者;②发生过尿潴留者;③反复尿路感染合并膀胱结石者;④引起肾功能损害者;⑤并发腹壁疝、脱肛及内痔者;⑥一般情况尚可,心、肺、肾功能难耐受手术者。

  (2)手术方法:①经尿道前列腺切除术:经尿道前列腺电切术(TURP),效果较确切,是标准的手术方法。但可并发TUR综合征。经尿道前列腺电气化切除术(TUEVAP),出血少,并发症较少,效果较满意;②开放性前列腺切除术:常用经膀胱或耻骨后两种方法,效果最满意,但手术出血较少,术后恢复时间较长。

  3.其他疗法:适用于前列腺体积较小的病例。

  (1)经尿道热疗:微波、射频及激光等,但疗效均不满意。

  (2)前列腺尿道支架:适用于不能耐受手术的危重病人,有一定并发症。

  (3)经尿道气囊扩张术:效果不满意,不主张采用。

  第66题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:良性前列腺增生的诊断及鉴别诊断;

  1.诊断

  (1)50岁以上男性出现进行性排尿困难者。

  (2)体检:尿潴留者扪及下腹充盈膨胀的膀胱;直肠指诊可扪及前列腺体积增大,表面光滑质韧,有弹性,中央沟变浅或消失;中叶增生者前列腺扪诊可能不大。

  (3)B超:可以了解前列腺的大小、内部结构、是否突入膀胱;还可了解双肾、膀胱、输尿管有无异常及测量残余尿量。

  (4)尿流动力学检查:可见最大尿流率和平均尿流率降低,测量最大尿流率时的逼尿肌压力,以鉴别动力性膀胱功能障碍。

  (5)膀胱镜检查:有下尿路梗阻而前列腺不大,或有血尿怀疑膀胱内有其他病变时应作膀胱镜检查。可观察前列腺中叶、两侧叶增生的情况及程度,膀胱内有无小梁、小室及假性憩室,输尿管间嵴肥厚、结石、肿瘤及炎症等。

  (6)残余尿测定:采用导尿或B超方法测残余尿量,以了解下尿路梗阻的程度。

  2.鉴别诊断

  (1)膀胱颈挛缩:由慢性炎症所致,发病年龄较轻,40~50岁出现与前列腺增生相类似的症状,但前列腺不大。

  (2)前列腺癌:前列腺坚硬、结节状,B超、PSA检测及前列腺组织检查可鉴别。

  (3)膀胱癌:膀胱颈附近的膀胱癌亦可表现为膀胱颈梗阻,常有血尿,膀胱镜检查即可鉴别。

  (4)尿道狭窄:多有尿道损伤、感染等病史。

  (5)神经源性膀胱功能障碍:此可引起排尿困难及尿潴留,也可继发感染、结石、肾积水及肾功能受损。但常有明显的神经系统肾损害的病史和体征,多同时存在下肢感觉和运动障碍,有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。逼尿肌和尿道括约肌失调以及不稳定性膀胱。应用尿流动力学检查均可明确诊断。

  第67题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点5:后尿道损伤;

  1.病理生理

  骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要的原因。骨盆骨折时,尿道生殖膈移位,产生剪刀样暴力,使薄弱的尿道膜部撕裂,甚至使前列腺尖处撕裂、移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血,在前列腺及膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后,尿液可沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。

  2.临床表现

  (1)休克:骨盆骨折致后尿道损伤,常因合并大出血,引起失血性休克。

  (2)疼痛:下腹部痛,局部肌紧张及压痛。

  (3)尿潴留:伤后不能排尿,出现尿潴留。

  (4)尿外渗及血肿:伤后多在前列腺及膀胱周围形成血肿或尿外渗。如尿生殖膈撕裂血肿及尿外渗可蔓延至会阴及阴囊。

  3.诊断

  (1)骨盆挤压伤后出现上述临床表现

  (2)体格检查:①骨盆挤压及分离试验阳性;②直肠指诊:可触及直肠前柔韧的血肿及压痛,有时可扪及浮动的前列腺尖端,若指套有血迹时应考虑合并直肠损伤可能。

  (3)试插导尿管:导尿管如能进入膀胱,可能是后尿道挫伤或轻微裂伤,应保留导尿管3周;如不能进入膀胱,可能是后尿道部分或完全断裂。

  (4)X线检查:骨盆平片见骨盆骨折。尿道造影可见尿道造影剂外渗。

  4.治疗

  (1)紧急处理:①取平卧位,减少搬动,以免加重损伤;②损伤严重伴大出血休克,应积极纠正休克;③处理合并伤:同时处理危及生命的合并伤,如颅骨损伤、血气胸、肝、脾破裂等。

  (2)耻骨上膀胱造瘘术:后尿道损伤排尿困难尿潴留者,近年来趋向于仅作耻骨上膀胱造瘘术,3~6个月后再行尿道重建术。此法有如下优点:不加重尿道损伤及出血、减少感染机会和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。

  (3)尿道会师牵引术:目的是恢复尿道的连续性,避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。方法是切开膀胱后,以金属尿道探为引导,经尿道置入导尿管入膀胱,并作适当牵引,缩短尿道断端的距离,术后3周左右部分病人可经尿道排尿。

  (4)尿道狭窄的处理:后尿道损伤后常并发尿道狭窄,轻者可定期作尿道扩张,严重狭窄或闭锁者,在伤后3~6月行经尿道或会阴切除瘢痕狭窄组织及尿道端端吻合术。

  (5)合并伤的处理:直肠损伤者,早期可行修补,并作暂时性乙状结肠造瘘术。如后尿道损伤并直肠瘘者,应在3~6个月后再行修补术。骨盆骨折应卧床休息,让骨折愈合。

  第68题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点1:滴虫阴道炎;

  1.病因

  由阴道毛滴虫引起。滴虫呈梨形,一般只有滋养体而无包囊期,pH值在5以下或7.5以上环境中不生长,而滴虫阴道炎患者阴道pH值在5.1~5.4。

  2.传染方式

  (1)直接传染:可经性交传染。

  (2)间接传染:经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械及敷料等途径传染。

  3.临床特征

  初期无症状。主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒,间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴。若合并尿道感染,可有尿频、尿痛,有时可见血尿。阴道毛滴虫能吞噬精子,并能阻碍乳酸生成,影响精子在阴道内存活,可致不孕。检查见阴道粘膜充血,严重者有散在出血点,宫颈甚至有出血斑点,形成“草莓样”宫颈,后穹隆有多量白带,呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物,常呈泡沫状。带虫者阴道粘膜无异常改变。

  4.诊断依据

  典型病例容易诊断,若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。最简便的方法是生理盐水悬滴法,对可疑患者,若多次悬滴法未能发现滴虫时,可送培养。取分泌物前24~48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药,取分泌物时窥器不涂润滑剂,分泌物取出后应及时送检并注意保暖,否则滴虫活动力减弱,造成辨认困难。

  5.治疗及治愈标准

  因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染,治愈此病,需全身用药,主要治疗药物为甲硝唑。

  (1)全身用药:初次治疗可选择甲硝唑2g,单次口服;或甲硝唑400mg,每日2~3次,连服7日。用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。

  (2)局部用药:不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药。单独局部用药疗效不如全身用药。甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次,连用7日。

  (3)性伴侣的治疗:滴虫阴道炎主要由性行为传播,性伴侣应同时进行治疗,治疗期间禁止性交。

  (4)治愈标准:治疗后检查滴虫阴性时,仍应每次月经后复查白带,若经3次检查均为阴性,方可称为治愈。

  第69题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点15:子宫颈癌的临床表现及诊断;

  1.症状

  早期宫颈癌常无症状,中晚期症状明显,主要表现为:

  (1)阴道流血:早期为接触性出血;晚期时病灶圈套,表现为多量出血。

  (2)阴道排液:白色或血性,继发感染时米汤样恶臭白带。

  (3)晚期癌的症状:压迫输尿管或直肠,下肢肿痛等;输尿管梗阻、肾孟积水,尿毒症;消瘦、发热、全身衰竭。

  2.体征

  宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌,局部无明显病灶,可有轻度糜烂或宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展,根据不同的类型(外生型、内生型),局部体征亦不同。两侧宫旁组织增厚,晚期浸润达盆壁,形成冰冻骨盆。

  3.辅助诊断

  根据病史和临床表现,全身检查、三合诊检查,用以下各项辅助检查:

  (1)子宫颈刮片细胞学检查:筛检宫颈癌的辅助方法之一。结果分为5级;Ⅰ级正常,Ⅱ级炎症引起,Ⅲ级可疑,Ⅳ级可疑阳性,Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须作进一步检查明确诊断。

  (2)宫颈和宫颈管活组织检查:是确诊宫颈癌及其癌前病变最重要的方法。4点活检或可疑部位取活组织作病理检查;搔刮宫颈管,刮出物送病理检查。

  (3)阴道镜检查:在阴道镜检查下,观察宫颈表现有无异型上皮或早期癌变,并选择病变部位进行活检,以便提高诊断的正确率。

  (4)宫颈锥切术:宫颈刮片多次检查为阳性,而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌,但不能排除浸润癌时,均应作宫颈锥切术。

  第70题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点10:结核性脑膜炎的临床表现;

  1.典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现,病程大致可分为3期:

  (1)早期(前驱期)

  约1~2周表现为小儿性格改变,如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛,多较轻微或非持续性,婴儿则表现为蹙眉皱额,或凝视、嗜睡等。

  (2)中期(脑膜刺激期)

  约1~2周,可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征,颈项强直,克氏征、布氏征阳性。婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现,最常见者为面神经瘫痪,其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征,如定向障碍、运动障碍和语言障碍;眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。

  (3)晚期(昏迷期)

  约1~3周,症状逐渐加重,昏迷、半昏迷、频繁惊厥,最终脑疝死亡。

  2.不典型结脑

  约占6.2%,主要表现以下特点:

  (1)婴幼儿起病急,进展较快,有时仅以惊厥为主;

  (2)早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍;

  (3)早期出现时血管损害者可表现为肢体瘫痪;

  (4)合并脑结核瘤者可出现类似颅内肿瘤表现;

  (5)当颅外结核病变极其严重时,可掩盖脑膜炎症状而不易识别;

  (6)在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型。

  ☆☆☆☆考点5:原发型肺结核的病理;

  结核菌吸入至肺,引起特异性与非特异性的组织反应。肺部原发病灶多位于胸膜下,在肺上叶底部和下叶的上部,以右侧较多见。其基本病变为渗出、增殖与坏死。渗出性改变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为其主要成分。增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主,上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞是结核性炎症的主要特征,坏死的特征性改变为干酪样改变,常出现于渗出病变中。

  典型的原发综合征呈“双极”病变,即一端为肿大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态,病灶周围炎症甚广泛,原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小,此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧,但亦有对侧淋巴结受累者。

  病理转归如下:

  1.吸收好转

  病变完全吸收,钙化或硬结(隐伏或痊愈)。此种转归最常见,出现钙化表示病变至少已有6~12个月。

  2.进展

  ①原发病灶扩大,产生空洞;

  ②支气管淋巴结周围炎,形成淋巴结支气管瘘,导致支气管内膜结核或干酪性肺炎;

  ③支气管淋巴结肿大,造成肺不张或阻塞性肺气肿。

  ④结核性胸膜炎。

  3.恶化

  血行播散,导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。

  第71题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:蛋白激酶A通路;

  蛋白激酶A(PKA)是依赖cAMP的蛋白激酶的简称。涉及该通路的激素,如肾上腺素等通过与细胞膜上特异受体结合,活化了位于胞膜浆膜面的一种G蛋白激动型G蛋白(Gs),活化的Gs激活质膜中的腺背酸环化酶(AC),活化的腺苷酸环化酶催化ATP生成cAMP和焦磷酸;cAMP作为第二信使再激活PKA,PKA直接或间接使多种蛋白质磷酸化,改变最终效应分子的机能特性,由此发挥调节功能。环核背酸磷酸二酯酶水解cAMlP成5′AMP,终止细胞内信号。肾上腺素即通过蛋白激酶A通路最终激活磷酸化酶,引起糖原分解,使血糖升高。

  G蛋白是鸟嘌呤核苷酸结合蛋白的简称。G蛋白是一大家族,有几种同源物,如激动型G蛋白(Gs)、抑制型G蛋白(Gi)及其他类型。Cs由α、β、γ三条多肽链组成,α亚基上有核苷酸结合位点。GS有两种形式存在:当α亚基结合GTP时,β、γ亚基与α亚基解离,结合了GTP的α亚基,即Gsα处于活性状态,它可沿质膜平面离开受体向腺苛酸环化酶方向移动,与腺背酸环化酶相互作用,并使后者被激活;当GDP占据核苛酸结合位点时,α、β、γ亚基三为一体的Gs处于无活性状态,不能激活腺背酸环化酶。例如,当有肾上腺素结合其受体时,GTP可置换与无活性Gs结合的GDP,结合了GTP的Gs从无活性形式转变为有活性形式。

  有些激素的作用是抑制腺苷酸环化酶的活性,降低cAMP水平,阻断蛋白质的磷酸化反应。这一反应机制是通过抑制型G蛋白(Gi)起作用。例如,当生长激素抑制素结合其特异性受体时,Gi被激活,Gi可抑制腺苷酸环化酶活性,降低cAMP水平,阻断蛋白质磷酸化。因此,生长激素抑制素调节糖代谢的作用与胰高血糖素相反。同一细胞外信号对不同类型的组织、细胞作用不同,原因在于受体类型不同、与受体偶联的G蛋白类型不同,此外还与存在于细胞内的、对H矾催化磷酸化反应敏感的酶的性质有关。

  第72题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点9:梗死的概念、类型及病理变化;

  1.概念

  器官或局部组织由于血流阻断,又不能建立有效的侧支循环而发生的坏死,称为梗死。

  2.梗死的类型及病理变化

  (1)贫血性梗死

  多发生在组织结构致密,侧支循环不丰富的实质性器官,如心、肾和脾,因梗死灶内出血少而呈灰白色,故称贫血性梗死。肉眼梗死灶的形状与脏器的血管分布有关,如肾的动脉分支呈树枝状分布,故梗死灶呈三角形,心冠状动脉分支不规则,则梗死灶亦呈不规则形。镜下梗死灶内仅见组织轮廓,梗死灶周围有充血、出血带,2~3天后,边缘的成纤维细胞和新生的毛细血管长入,逐渐机化形成凹陷性瘢痕。

  (2)出血性梗死

  梗死灶内含血量丰富,呈暗红色。主要发生于肺、肠等处。常须具备以下条件:①严重的静脉淤血;②侧支循环丰富;肺有肺动脉和支气管动脉双重血液供应,肠有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,二者间有丰富的吻合支。例如,当肺严重淤血时,肺动脉被阻塞,而支气管动脉不能克服局部淤血的阻力以维持循环时,引起出血性梗死;③组织疏松:肺、肠组织疏松,富有弹性,可容纳较多的血液。肉眼梗死灶呈暗红色,形状与血管分布一致。肺出血性梗死呈三角形,肠出血性梗死呈节段状。镜下,组织坏死,同时有弥漫性出血。

  第73题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点4:风湿性心脏病;

  1.基本病理变化

  可分为变质渗出期、增生期或肉芽肿期和纤维化期或愈合期3期。

  (1)变质渗出期

  结缔组织纤维发生粘液变性,胶原纤维肿胀及纤维素样变性。病灶中有浆液和炎症细胞浸润。此期持续1月左右。

  (2)增生期或肉芽肿期

  形成特征性的风湿性肉芽肿,也称Aschoff小体。风湿性肉芽肿体积较小,中央为纤维素性坏死灶,周围为风湿细胞或Aschoff碰细胞(体积大、胞浆丰富、嗜碱性,核大、圆形或卵圆形、核膜清晰,染色质集中于中央,横切面似菜眼状,纵切面呈毛虫状)和多核的Aschoff巨细胞,并有少量淋巴细胞和个别嗜中性粒细胞浸润。此期持续2~3个月。

  (3)纤维化期或愈合期

  出现纤维细胞,产生胶原纤维,Aschoff小体变为梭形小瘢痕。此期持续2~3个月。

  2.心脏的病理变化

  可表现为风湿性全心炎。

  (1)风湿性心内膜炎

  以心房内膜和心瓣膜最常受累,胶原纤维发生纤维素样坏死,严重病例可有Aschoff小体形成。心瓣膜关闭缘可见单行排列的赘生物,直径1~2mm,此为疣状心内膜炎。庞状赘生物机化以及风湿性心内膜炎反复发作,造成心瓣膜增厚、卷曲、缩短、粘连及钙化,可导致风湿性心瓣膜病。

  (2)风湿性心肌炎

  表现为典型的风湿性肉芽肿,可导致心功能不全。

  (3)风湿性心外膜炎

  主要是心外膜浆液性或纤维素性渗出性病变。大量浆液渗出可形成心外膜积液,如纤维素渗出为主时,由于受心脏不停跳动的牵拉在心外膜表面形成绒毛状称为绒毛心,临床上可听到心包摩擦音。纤维素渗出过多可被机化,严重者可造成心外膜脏、壁层粘连而形成缩窄性心外膜炎(心包炎)。

  第74题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点6:细菌性痢疾;

  细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病。可分为急性细菌性痢疾、中毒型细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾。

  1.病理变化

  急性细菌性痢疾病变主要发生于大肠,以乙状结肠和直肠最重。病变初期表现为急性粘液卡他性炎,随后大量纤维素渗出,与坏死的粘膜组织、中性粒细胞等一起形成特征性的假膜(假膜性炎)。假膜脱落后形成表浅、大小不等的“地图状溃疡”。愈合后很少形成肠狭窄。

  中毒型细菌性痢疾肠道病理变化表现为卡他性肠炎或滤泡性肠炎。虽然肠道病理变化较轻,但常于发病后数小时内发生中毒性休克和呼吸衰竭。

  慢性细菌性痢疾由急性细菌性痢疾迁延而来。肠道病理变化表现为新老病变相互混杂。

  2.临床病理联系

  (1)毒血症:发热、头痛、乏力、食欲不振和末梢血白细胞增多。

  (2)腹痛和腹泻:与炎症渗出和病变肠管蠕动增强有关。

  (3)里急后重和排便次数增多:与直肠壁受炎症刺激有关。

  (4)中毒性休克:严重的毒血症引起,多发生于2~7岁的小儿,多由福氏或宋氏痢疾杆菌引起。

  ☆☆☆☆☆考点7:伤寒;

  伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病,病变特征是全身单核吞噬细胞系统增生,以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。

  1.病理变化

  (1)肠道病理变化:病变主要累及回肠下段集合和孤立淋巴小结,根据发病过程和病变特点分四期,每期持续时间为一周。

  髓样肿胀期:回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面,色灰红,质软、似脑沟回,集合淋巴小结病变最典型。镜下巨噬细胞增生明显,常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片,称为伤寒细胞,由伤寒细胞聚集成的结节称伤寒肉芽肿。

  坏死期:髓样肿胀的淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。

  溃疡期:由坏死组织脱落形成边缘隆起、底部不平、常深达粘膜下层的溃疡。坏死严重者溃疡可深达浆膜甚至引起穿孔,累及血管可出血。由集合淋巴小结病变所形成的溃疡其长轴与肠纵轴平行呈椭圆形,孤立淋巴小结病变所形成的溃疡为圆形。

  愈合期:肉芽组织增生填补溃疡性缺损,并由边缘上皮再生覆盖。

  (2)肠道外病理变化:由于毒血症和败血症,病人出现持续高热,中毒性心肌炎可引起相对缓脉,单核巨噬细胞系统增生引起脾肿大,其他如皮肤玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性坏死)、肠道病变引起的食欲减退、腹部不适、右下腹国压育等临床表现。粪便细菌培养在病程第二同起为阳性且逐渐增高,在第3~5周阳性率可达85%。若伤寒杆菌在患者胆囊内长期繁殖可成为慢性带菌者。

  2.合并症

  肠出血可发生失血性休克。肠穿孔可引起弥漫性腹膜炎。

  第75题

  试题答案:E

  第76题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点2:利福平;

  1.临床应用

  (1)治疗各种结核病及重症患者,常与其他抗结核病药合用。

  (2)用于耐药金葡菌及其他敏感细菌所致的感染。

  (3)用于治疗麻风病。

  2.不良反应

  常见胃肠道反应,少数出现肝损害及过敏反应。大剂量间歇疗法偶见“流感综合征”。对动物有致畸作用,孕妇禁用。本品可诱导肝药酶,联合用药时应注意药物的相互作用。

  ☆☆☆☆☆考点1:β-内酰胺类抗生素---青霉素类;

  1.青霉素G的抗菌作用、临床应用及不良反应

  (1)青霉素G(卡青霉素)的抗菌作用

  青霉素是从青霉菌培养液中提得的抗生素,其中以青霉素G为最优,是目前治疗敏感菌(如多数革兰阳性球菌及杆菌、革兰阴性球菌如脑膜炎球菌、淋球菌,梅毒螺旋体等)所致的各种感染的首选药。

  (2)临床应用

  ①用于治疗溶血性链球菌引起的扁桃体炎、猩红热、敏感葡萄球菌感染、气性坏疽、梅毒、鼠咬热,草绿色链球菌引起的心内膜炎等。

  ②还可治疗放线菌病、钩端螺旋体病、回归热等;它是预防感染性心内膜炎发生的首选药。

  ③肺炎球菌所致的大叶性肺炎、中耳炎和脑膜炎球菌引起的脑膜炎,与抗毒素合用治疗破伤风、白喉。

  (3)不良反应

  常见过敏反应,如药疹、血清病型反应等,严重者为过敏性休克。为防止过敏反应,用前应详细底部用药史、药物过敏史,并进行皮肤过敏试验。一量发生过敏性休克,立即注射肾上腺素抢救。此外,肌注可产生局部疼痛,青霉素G钾盐或钠盐大量静脉注射易引起高钾血症或高钠血症,鞘内注射可引起脑膜或神经刺激症状。

  2.氨卡西林

  为广谱青霉素,对革兰阴性菌有较强的作用,对肠球菌的作用优于青霉素。对青霉素敏感的金葡菌等的效力不如青霉素。主要用于伤寒、副伤寒和革兰阴性杆菌败血症,肺部、尿路及胆道感染等。严重者应合用氨基甘类抗生素。

  3.阿莫西林

  抗菌谱与抗菌活性与氨卡西林相似,但对肺炎球菌和变形杆菌的杀菌作用较氨卡西林强。用于治疗下呼吸道感染(尤其是肺炎球菌引起的)效果超过氨卡西林。

  第77题

  试题答案:C

  第78题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:人工主动免疫和人工被动免疫;

  1.特异性免疫的获得方式

  对某种感染性疾病的特异性免疫可由病后天然免疫和人工免疫获得。人工免疫又分为人工主动免疫和人工被动免疫。

  2.人工免疫的概念

  (1)人工主动免疫

  人工主动免疫是用人工接种的方法给机体注射抗原性物质(疫苗),使机体免疫系统因受抗原刺激而产生体液和细胞免疫应答的过程。此种免疫应答出现较晚,接种后1~4周才能产生,维持时间较长可达半年至数年,故多用于疾病的预防。

  (2)人工被动免疫

  为将含有特异性抗体的免疫血清或免疫细胞因子等制剂,直接注入机体,使之立即获得免疫力。此种免疫持续时间短。

  3.常用的免疫制剂

  (1)人工主动免疫制剂

  ①减毒活菌(疫)苗:如卡介苗、布氏杆菌减速毒活菌苗等。

  ②死菌(疫)苗:如伤寒、百日咳及霍乱死疫苗等。

  ③类毒素

  为细菌外毒素经0.3%~0.4%甲醛液处理后,其毒性消失,但仍保留抗原性的生物制品。死菌苗与类毒素混合接种时,有免疫佐剂功能,如白百破三联疫苗。

  ④亚单位疫苗

  为使用化学方法提取病原菌中有效的免疫原万分制成,如脑膜炎球菌和肺炎球菌的荚膜多糖疫苗。

  ⑤DNA疫苗

  是用DNA重组技术,将编码病原菌表面某种具有保护性免疫作用的抗原基因插入酵母菌,使之表达目的基因。目前处于研制阶段。

  (2)人工被动免疫制剂

  ①抗毒素:如破伤风、白喉、肉毒、炭疽等抗毒素。

  ②胎盘球蛋白丙种球蛋白

  主要用于某些病毒性疾病(如麻疹、甲型肝炎、脊髓灰质炎)的紧急预防接种。

  ③细胞免疫制剂:如细胞因子等。

  ☆☆考点4:结核菌素的微生物学检查和防治原则;

  1.微生物学检查

  (1)染色镜检:直接涂片或集菌后涂片,抗酸染色后镜检。如发现抗酸阳性细菌结合临床症状,可作出初步诊断。

  (2)分离培养:接种于罗氏培养基中进行分离培养,需2~4周才能观察到菌落。

  (3)动物试验:可直接感染动物后观察发病情况。

  (4)利用PCR检测细菌核酸。

  2.防治原则

  (1)预防接种:接种卡介苗(减毒活菌苗BCG)是预防结核最有效的措施。BCG是牛型结核分枝杆菌的减毒活菌株。接种对象是新生儿和结核菌素试验阴性的儿童。

  (2)治疗:目前常用的药物有利福平、异烟肼、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、链霉素等。联合用药可降低耐药性的产生。

  第79题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:Ⅰ型超敏反应的变应原、变应素和细胞;

  1.Ⅰ型超敏反应及其特点

  Ⅰ型超敏反应又称速发型超敏反应,其特点是:主要由IgE介导;发生的速度快;通常引起功能紊乱但不造成组织细胞损伤;具有明显的个体差异和遗传背景。

  2.Ⅰ型超敏反应的变应原

  变应原是指能选择性激活Th2 T淋巴细胞及B淋巴细胞,诱导产生特异性IgE抗体应答,引起Ⅰ型超敏反应的抗原。

  临床上常见的应原有:树粉、花粉、真菌的菌丝和孢子,动物的皮屑,羽毛,昆虫及其毒液,尘螨及其排泄物,牛奶,鸡蛋,虾类,贝类,蟹,血清,青霉素,磺胺,普鲁卡因等药物。这些物质在过敏体质的个体可引起局部和全身性变态反应。

  3.变应素

  变应素是指能引起Ⅰ型超敏反应的IgE类抗体。IgE类抗体可通过其Fc段和组织中的肥大细胞和备注中的嗜碱性粒细胞表面的IgE的Fc受体结合,使机体进入致敏状态。过敏患者体内的IgE含量升高。

  参与Ⅰ型超敏反应的细胞有:B细胞,Th2细胞,肥大细胞,嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞。

  ☆☆☆☆☆考点11:临床上常见的Ⅳ型超敏反应疾病;

  1.传染性迟发性超敏反应

  引起传染性迟发性超敏反应的病原体主要包括胞内寄生菌(如结核杆菌、麻风杆菌和布氏杆菌),病毒和真菌等。结核病人肺空洞的形成和干酪样坏死以及结核菌素皮试引起的局部性组织损伤均属此类。传染性迟发性超敏反应的慢性结局是纤维化。

  2.接触性皮炎

  是机体被抗原经皮肤致敏后,再次接触相同抗原时发生的以皮肤损伤为特征的Ⅳ型超敏反应。致敏抗原可以是油漆、染料、农药、化妆品和药物等。这些小分子物质与表皮细胞的某些蛋白质结合而使机体致敏。皮炎可在接触相应致敏原后24小时发生表,现为红肿、硬结、水泡,严重者可发生剥脱性皮炎。

  3.移植排斥反应

  第80题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:T淋巴细胞;

  T淋巴细胞是胚肝或骨髓始祖T细胞在胸腺内微环境作用下发育分化成熟的淋巴细胞,简称T细胞。

  1.T淋巴细胞的表面标志

  表面标志包括表面抗原和表面受体。表面抗原是指用特异性抗体检测的表面物质;表面受体是指细胞表面能与相应配体结合的结构,有些表面受体可用特异性抗体鉴定,所以也属表现抗原。

  T细胞表面标志

  (1)T细胞分化抗原(CD分子)如CD2/E受体(又称淋巴细胞功能相关抗原-2,LFA-2)CD3、CD4、CD8、CD28。

  (2)有丝分裂原受体如PHA受体、ConA受体和PWM受体。它们被相应有丝分裂原结合后,能非特异地激活多克隆淋巴细胞。

  (3)细胞因子受体如IL-2、IL-4、IL-10、IL-12受体等。

  2.TCR-CD3复合特的组成及结构

  TCR是T细胞特有的表面标志,由异二聚体α、β或者γ、δ链组成。每条肽链均含有V区和C区,V区是与抗原特异性结合的部位。C区是受体的构架部分。TCR只能识别抗原肽-MHC分子复合物。

  CD3分子是T细胞的重要标志,由γ、δ、ε、ζ和η五种多肽链组成,它们的胞浆区均含有ITAM,具有传导TCR信号的功能,使T细胞活化。

  CD3分子与TCR以非共价键结合形成TCR-CD3复合物,其主要功能是把TCR与抗原结合后产生的活化信号传递到细胞内,诱导T细胞活化。

  3.T淋巴细胞亚群及功能

  因TCR构成的分子不同把T细胞分为α、βT细胞(约95%)和γ、δT细胞(约1%~5%)。α、βT细胞又分为CD4+T细胞和CD8+T细胞,它们都表达α、βTCR。

  (1)Th细胞:释放细胞因子,辅助免疫应答(CD4+Th2)。

  (2)TC细胞:细胞毒性T淋巴细胞,能特异性直接杀伤靶细胞(CD8+TC)。

  (3)TS细胞:具有免疫抑制功能(抑制CD4+Th和CD8+TC)。

  (4)TD细胞:释放细胞因子,介导迟发型超敏反应(CD4+Th1)。

  (5)Tm细胞:具记忆作用,是长命细胞、参与再次应答。

  4.Th细胞的亚群及其功能

  根据CD4+Th细胞所分泌的细胞因子和功能的不同可将Th细胞分为Th1细胞亚群。Th2细胞亚群活化CD4+ 的T细胞通过表面IL-12等细胞因子受体,接受以IL-12为主的细胞因子的作用后,可增生分化为Th1细胞。该种T细胞可通过释放IL-2、IFN-γ和TNF-β等细胞因子引起炎症反应或迟发型超敏反应,因此又称炎性T细胞。活化CD4+T细胞通过表面IL-4等细胞因子受体,接受以IL-4为主的细胞因子的作用的,可增殖分化为Th2细胞。该种T细胞可通过释放IL-4、5、6、10等细胞因子诱导B细胞增殖分化产生抗体,发挥体液免疫效应或引起速发型超敏反应。

  第81题

  试题答案:E

  第82题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点8:葡萄球菌肺炎的诊断及治疗;

  1.诊断

  (1)临床表现:全身毒血症状严重,咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰,肺部湿音或肺实变体征。

  (2)血白细胞计数:白细胞总数和中性粒细胞明显增高,核左移或有中毒性颗粒。

  (3)X线检查:显示肺叶或肺段实变,或呈多发性、周围性肺浸润,可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。

  (4)细菌学检查:痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作细菌培养,阳性率可高达90%左右。

  2.治疗

  (1)抗菌治疗:院外感染者可应用头孢唑啉每日4~6g,或苯唑西林每日6~12g,分次静脉滴注,必要时二药可联合应用,或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄(MRSA)感染已逐年上升到20%~60%,并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)引起的严重肺部感染。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日1~2g,或去甲万古霉素成人每日0.8~1.6g,分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应,肾功能减退者应慎用。

  (2)病灶处理:应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流,并注入抗菌药物。

  第83题

  试题答案:C

  第84题

  试题答案:C

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点6:小脑的解剖生理及损害时临床表现;

  1.解剖生理

  小脑位于颅后窝,在脑桥及延髓背侧,借上、中、下小脑脚与中脑、脑桥、延髓发生联系。绒球小结叶和顶核系前庭结构向小脑延伸的部分,是最古老的结构,称原始小脑,它是平衡中枢,损害时即失去空间中的定向能力,引起躯干和下肢的共济失调。小脑半球分为前叶、后叶。小脑前叶及后叶的蚓锥、蚓垂是发生学上次古老的部分,称旧小脑,占据小脑蚓部的大部分,接受脊髓小脑束来的本体感觉,调节肌肉张力并维持身体姿势。后叶的大部分,也就是小脑半球的大部分属新小脑,它接受皮质-脑桥-小脑径路来的运动支配,对随意运动起重要的协调功能。

  2.临床表现

  小脑病变最重要的症状是共济失调。

  (1)小脑蚓部损害:为原始小脑及旧小脑受损,主要表现为躯干及两下肢的共济失调,病人站立不稳,行走时两脚分开较宽,摇晃不定,步态蹒跚,状如醉汉,故又称醉汉步态或共济失调性步态。上肢共济失调不明显,常无眼球震颤,肌张力可下降,多见于小脑蚓部的髓母细胞瘤。

  (2)小脑半球损害:主要为新小脑受损,病人的头及身体可偏向病侧,行走时步态不稳,易向病侧歪斜或倾倒,同侧上、下肢共济运动不协调,如指鼻试验及跟膝胫试验不准,辨距不良,轮替运动差,反跳现象阳性,误指试验偏向病侧,有意向性震颤,眼球向病灶侧注视时有粗大震颤。多见于一侧小脑半球的脓肿、星形胶质细胞瘤、或血管细胞瘤等。

  第85题

  试题答案:C

  第86题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点6:急性胆囊炎及其临床表现;

  约90%~95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人中。娄结石引起胆囊管梗阻时,胆汁淤积,细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。仅约5%~10%为非结石性胆囊炎,是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环传播引起。急性胆囊炎发作后,可从单纯性炎症进展至化脓性炎症,甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔,导致弥漫性腹膜炎,或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。急性胆囊炎的临床表现如下:

  女性多见,男女发病率随着年龄变化,50岁前男女之比为1:3,50岁后为l:1.5。多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。如病变发展,疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼痛可基本排除本病。病人常有轻度发热、通常无畏寒,如出现明显寒战、高热,表示病情加重或已发生并发症,如胆囊积脓、穿孔等,或合并有急性胆管炎。10%~25%的病人可出现轻度黄疽,可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环,或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。若黄疸较重且持续,表示有胆总管结石并梗阻的可能。

  体格检查:右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢,大网膜可粘连包裹胆囊,形成边界不清、固定的压痛性包块;如病变发展快,胆囊发生坏死、穿孔,可出现弥漫性腹膜炎表现。

  实验室检查:85%的病人有轻度白细胞升高[(12~15)×109/L)。血清转氨酶升高,AKP升高较常见,1/2病人有血清胆红素升高,1/3病人血清淀粉酶升高。

  影像学检查:B超检查,可显示胆囊增大,囊壁增厚甚至有“双边”征,以及胆囊内结石光团,其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为65%~90%。

  此外,如99mTc-EHIDA检查,急性胆囊炎由于胆囊管梗阻,胆囊不显影,其敏感性几乎达100%;反之,如有胆囊显影,95%的病人可排除急性胆囊炎。

  第87题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点5:桡骨下端骨折;

  1.好发年龄及病因分类

  (1)桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员,骨折发生在桡骨下端3cm范围内。

  (2)多由间接暴力发生骨折。跌倒时,前臂旋前,腕关节背伸,手掌着地,可引起伸直型桡骨下端骨折(Colles骨折)。远折段向背侧及桡侧移位。老年人桡骨下端骨折常为粉碎型,关节面可被破坏。幼年病人遭受同样暴力,可发生桡骨下端骨骺分离。移位情况与成人相似。屈曲型桡骨下端骨折较少见,手背着地,腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧移位。

  2.分型及常见畸形

  (1)伸直型畸形表现

  ①“餐叉”畸形:外伤后,因远折端移向背侧,侧面可见典型的“餐叉”样畸形。

  ②“枪刺刀”状畸形:因远折端向桡侧移位,且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面,甚至高于尺骨茎突的平面,呈“枪刺刀”畸形。

  (2)屈曲型畸形表现:与伸直型相反,故称反Colles骨折,可见骨折远端向掌侧移位,而近端向背侧移位。

  3.治疗

  多采用手法复位,结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环,随时调节松紧度,同时尽早开始功能锻炼,外固定3~4周即可。

  第88题

  试题答案:D

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断;

  1.原因

  (1)头盆不称或胎位异常:胎儿先露部下降受阻,不能紧贴子宫下段及宫颈,因而不能引起反射性子宫收缩,导致继发性子宫收缩乏力。

  (2)子宫因素:子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等,均能引起子宫收缩乏力。

  (3)精神因素:产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力,均可导致子宫收缩乏力。

  (4)内分泌失调:妊娠晚期和临产后,参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调,如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足,孕激素下降缓慢,子宫对乙酰胆碱的敏感性降低,致使子宫收缩乏力。

  (5)药物影响:临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂,如吗啡、苯巴比妥派替啶等,使子宫收缩受到抑制。

  2.临床特点与诊断

  分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力,间歇长,产程进展慢;继发性指产程开始宫缩正常,产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有两类。

  (1)协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力):宫缩具有正常的节律性、对称性和极性,但收缩力弱,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分钟。宫缩极期宫体不变硬,手指压宫底肌壁出现凹陷,产程处长或停滞,宫腔内张力低,对胎儿影响不大。

  (2)不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力):宫缩极性倒置,宫缩时宫底部不强,中段或下段强,宫缩间歇期宫壁不能完全松弛,表现为宫缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露部下降,属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛,拒按,烦躁不安,脱水,电解质紊乱,肠胀气,尿潴留;出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张缓慢或不扩张,胎先露部下降延缓或停滞,产程延长。

  (3)产程曲线异常:宫缩乏力导致产程曲线异常,有以下8种:

  ①潜伏期延长:从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时,最大时限16小时,超过16小时称潜伏期延长。

  ②活跃期延长:从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称活跃期延长。

  ③活跃期停滞:进入活跃期后,宫口不再扩张2小时以上。

  ④第二产程延长:初产妇超过2小时,经产妇超过1小时尚未分娩。

  ⑤第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展。

  ⑥胎头下降延缓:活跃晚期至宫口开大9~10cm,胎头下降速度<1cm/小时。

  ⑦胎头下降停滞:胎头停留在原处不下降1小时以上。

  ⑧滞产:总产程超过24小时。

  第89题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点7:卵巢肿瘤的病理;

  1.卵巢上皮性肿瘤

  发病年龄多为30~60岁。有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增殖活跃及核异型,表现为上皮细胞层次增加,但无间质浸润,是一种低度潜在恶性肿瘤。

  (1)浆液性囊腺瘤:肿瘤多为单侧,表面光滑,囊性,壁薄,充满淡黄色清澈液体;交界性浆液性囊腺瘤;浆液性囊腺癌:卵巢恶性肿瘤中最常见者,占40%~50%,多为双侧,半实质性,多房,腔内充满乳头、质脆、出血,囊液混浊。交界性浆液性囊腺瘤与浆液性囊腺癌的预后不同,5年存活率前者达90%以上,而后者仅20%~30%。

  (2)粘液性囊腺瘤:占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧,体积较大或巨大。多房,充满胶冻样粘液,少有乳头生长,偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占恶性肿瘤的10%,单侧多见,预后较浆液性囊腺癌好。

  (3)卵巢内膜样肿瘤:良性卵巢内膜样肿瘤比较少见。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢内膜样癌,约占原发性卵巢恶性肿瘤的10%~24%。镜下特点与子宫内膜癌十分相似,常并发子宫内膜癌。

  2.卵巢生殖细胞肿瘤

  好发于儿童及青少年,青春期前的发生率占60%~90%。

  (1)畸胎瘤:成熟畸胎瘤属良性,占生殖细胞肿瘤85%~97%,可发生于任何年龄,以20~40岁居多,成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%~4%,多发生于绝经后妇女;未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。

  (2)无性细胞瘤:中度恶性的实性肿瘤,好发于青春期及生育期妇女,镜下见圆形或多角形大细胞,细胞核大,胞浆丰富,放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。

  (3)内胚窦瘤:与人胚的卵黄囊相似,又名卵黄囊瘤。多见于儿童及青少年。产生甲胎蛋白,故患者血清AFP浓度较高,是诊断及治疗监护的重要标志物,预后差。

  3.卵巢性索间质肿瘤:来源于原始性腺中的性索及间质组织。

  (1)颗粒细胞瘤:为低度恶性肿瘤,高峰年龄为45~55岁。能分泌雌激素,故有女性化作用。青春期前可出现假性性早熟,生育年龄患者出现月经紊乱,绝经后患者则有不规则阴道流血,常合并子宫内膜增生过长,可发生腺癌。

  (2)卵泡膜细胞瘤:有内分泌功能的卵巢实性肿瘤,能分泌雌激素,有女性化作用。为良性肿瘤,合并子宫内膜增生过长,甚至子宫内膜癌。卵泡膜细胞瘤少见,预后好。

  4.卵巢转移性肿瘤

  任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等,占卵巢肿瘤的5%~10%。库肯勃瘤为转移性腺癌,原发部位为胃肠道;为双侧性,中等大小,保持卵巢原状或呈肾形;无粘连,实性,胶质样,多伴腹水;镜下典型的印戒细胞,含粘液,预后差。

  第90题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:子宫脱垂的概念、临床分度及病因;

  1.概念

  子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外,称子宫脱垂。常伴有膀胱及直肠膨出。

  2.临床分度

  Ⅰ度:轻型,为子宫颈距离处女膜缘少于4cm,但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘,但未超过该缘,检查时在阴道口见到子宫颈。

  Ⅱ度:轻型为子宫颈已脱出阴道口外,但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体己脱出于阴道口外。

  Ⅲ度:子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。

  子宫脱垂患者的子宫多呈后倾,当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的生殖裂隙下移,阴道前壁与膀胱后筋膜紧密相连,阴道后壁与直肠前壁也靠近,但不如前壁紧密,故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨出,以前者多见且重。阴道壁长期暴露,其横皱襞可变浅甚至消失,阴道粘膜可水肿肥厚、角化,失去正常弹性。

  子宫脱垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移与尿道内口关系改变。输尿管入膀胱处也下移,呈弯钩状进入膀胱,容易引起输尿管及肾盂积水。

  3.病因

  (1)分娩损伤:为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其是经阴道助产手术者,骨盆底组织极度伸张,甚至部分筋膜包括宫颈至韧带及各组肌肉纤维受损。分娩过后有一个康复过程,如果产后较早参加体力劳动,尤其是重体力劳动,势必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外,在分娩过程,骨盆底及会阴部组织有较重裂伤,未曾缝合或虽缝合但愈合不理想,引起子宫脱垂,且多伴有膀胱或(及)直肠膨出。

  (2)营养不良:营养不良者其器官组织周围结缔组织软弱,故使器官下垂。

  (3)腹压增加:慢性咳嗽;经常超重负荷(肩挑、长期站立、举重、蹲位)腹部巨大肿瘤、大量腹水等,使腹腔内压经常处于较大压力情况下,以至将内生殖器官向下推移。

  第91题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆考点1:不孕症的分类及病因;

  1.分类

  婚后1年初孕率为87.7%,婚后2年初孕率为94.6%。

  婚后未避孕有正常性生活2年未妊娠者称原发不孕。

  曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。

  夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷,无法纠正而不能妊娠者称为绝对不孕;夫妇一方因某种因素阻碍受孕,导致暂时不孕,一旦得纠正仍能受孕者称相对不孕。

  2.原因

  (1)女性不孕因素:以排卵障碍和输卵管因素居多。

  ①排卵障碍,主要是由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵。

  ②输卵管因素,不孕症最常见的因素输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的l/3。

  ③子宫因素,子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床,导致不孕。

  ④宫颈因素。

  ⑤阴道因素。

  (2)男性不育因素:主要是生精障碍与输精障碍。

  ①精液异常;②性功能异常;③免疫因素。

  (3)男女双方因素

  ①缺乏性生活的基本知识;

  ②男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张;

  ③免疫因素。

  第92题

  试题答案:A

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:21-三体综合征的鉴别诊断;

  典型病例根据其特殊面容、皮肤纹理特点和智能低下,即可确定诊断。嵌合型患儿、新生儿或症状不典型的智能低下患儿都应作染色体核型分析鉴别。

  本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别,后者在出生后可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、腹胀、便秘等症状,舌大而厚,但无本症的特殊面容。可检测血清TSH,T4和染色体核型分析进行鉴别。

  ☆☆☆☆☆考点1:21-三体综合征及其临床表现;

  1.21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变,是染色体病中最常见的一种,母亲年龄愈大,本病的发生率愈高。

  2.临床表现

  21-三体征患儿的主要特征为智能低下,体格发育迟缓,特殊面容。

  智能低下:所有患儿均有不同程度的智能低下,体格发育迟缓,特殊面容。

  体格发育迟缓:身材矮小,头围小,骨龄落后于年龄,出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短,手指粗短,小指向内弯曲。

  特殊面容:眼距宽,眼裂小,眼外侧上斜。鼻根低平,外耳小,硬腭窄小,舌常伸出口外,流涎多。

  肌张力低下,韧带松弛,关节可过度弯曲。

  皮肤纹理特征:通贯手,atd角增大;第4、5指桡箕增多;脚拇趾球胫侧弓形纹,第5趾只有一条指褶纹。

  其他:可伴有其他畸形。如约50%的患儿伴有先天性心脏病、易患各种感染、白血病的发生率较正常儿增高、性发育延迟、先天性甲状腺功能减低症发生率增高等。

  第93题

  试题答案:C

  第94题

  试题答案:C

  第95题

  试题答案:B

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点2:窒息性气体分类;

  1.分类

  (1)单纯窒息性气体本身毒性很低或属惰性气体,但因它们在空气中含量高,使氧的相对含量大大降低,随之动脉血氧分压下降,导致机体缺氧窒息。例如氮气、甲烷、二氧化碳、水蒸气等。

  (2)化学窒息性气体主要能对血流或组织产生特殊化学作用,使氧的运送和组织利用氧的功能发生障碍,造成全身组织缺氧,引起严重中毒表现。常见的有一氧化碳、氰化物和硫化氢等中毒。

  硫化氢(H2S)臭蛋味的无色气体。为很多生物的府败产物。存在于污水、粪便池、下水道、造纸与酿酒废液、天然气、炼油、化工、有色金属冶炼、制造煤气等场所。

  氰化氢(HCN)主要应用于化学合成、电镀、淬火等工业。主要经呼吸道吸入,高浓度能通过皮肤而吸收。

  2.CO、H2S及HCN的毒理、临床表现及急救措施,见下表:

  第96题

  试题答案:A

  第97题

  试题答案:E

  考点:

  ☆☆☆☆☆考点3:正确处理医务人员之间关系的道德原则;

  1.共同维护病人利益和社会公益

  保护病人的生命和健康,捍卫病人的正当权益,这是医务人员的共同义务和天职。“病人利益至上”是医务人员所应共同遵守的道德原则,也是建立良好医务人员之间关系的思想基础。根据这个原则,要求医务人员理解和同情病人疾病缠身的痛苦,关心和满足病人的生理、心理需要,以和蔼的态度、诚挚的语言和高度的负责精神进行诊治和护理,使病人有一种温暖感、信任感和安全感。医务人员绝不能冷漠他们、嫌弃他们,不要随便指责他们,更不能嘲笑和伤害他们,特别是刚入院的病人、老年病人、残疾病人、久治不愈的病人、带有脏臭味的病人等。对于病人由于病态心理支配而提出的苛刻要求或冲动、过激行为,医务人员要保持冷静和具有容忍力,绝不允许“以牙还牙”或采取事后报复的行为。对任何损害病人利益或不尊重病人人格、权利的言行,医务人员相互间要敢于抵制和批评。

  在医疗实践过程中,当病人个人的利益和社会公益发生矛盾时,如稀有卫生资源的分配、传染病人的隔离等,医务人员的意见要保持一致,并向病人或家属耐心解释、说明情况,希望他们服从社会公益、服从大局,同时使病人的利益损失降低到最低限度。某个或某些医务人员绝不能在病人或病人家属面前挑动是非,以使病人或病人家属对某个或某些医务人员产生不满,否则不仅影响医患关系,也会影响医务人员之间的相互关系。

  2.彼此平等、互相尊重

  在维护患者利益和社会公益的共同目标下,虽然医务人员有分工不同、职称之分及领导与被领导之别,但是在工作性质、人格上没有高低贵贱之分,彼此是平等的,要相互尊重。医务人员之间应建立“并列-互补”关系。尊重他人人格,相互体谅,出现矛盾时及时沟通、主动协商。尊重他人的才能、劳动和意见。

  3.彼此独立、互相支持和帮助

  医务人员的专业、岗位不同,但是相互之间都要承认对方工作的独立性,并且要相互为对方的工作提供方便、支持和帮助,这样才能建立良好的医务人员之间的关系,才有利于共同目标的实现。

  4.彼此信任、互相协作和监督

  医务人员之间的彼此信任是互相协作的基础和前提。要立足于本职,从自我做起,在自己的专业岗位上发挥积极性、主动性和创造性,以自己工作的可靠性和优异成绩去赢得其他医务人员的信任。同时,医务人员加强沟通和联系,相互理解、谅解和消除存在的误会。

  5.互相学习、共同提高和发挥优势

  医务人员在不断进取和自我完善的基础上,还要互相学习。在医务人员之中,各自的年龄不同,专业各异,智能优势和品格也有差别,相互竞争、互相学习可以取长补短,实现医务人员之间的互补与师承功能。医务人员之间互相学习,可以达到共同提高。

  第98题

  试题答案:D

  考点:

  第一单元 医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点2:第二章 考试和注册;

  第八条 国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。

  医师资格统一考试的办法,由国务院卫生行政部门制定。

  医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。

  第九条 具有下列条件之一的,可以参加执业医师资格考试:

  (一)具有高等学校医学专业本科以上学历,在执业医师指导下,在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。

  (二)取得执业助理医师执业证书后,具有高等学校医学专科学历,在医疗、预防、保健机构中工作满二年的;具有中等专业学校医学专业学历,在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。

  第十条 具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历,在执业医师指导下,在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的,可以参加执业助理医师资格考试。

  第十一条 以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的,经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐,可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。

  第十二条 医师资格考试成绩合格,取得执业医师资格或者执业助理医师资格。

  第十三条 国家实行医师执业注册制度。

  取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。

  除有本法第十五条规定的情形外,受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30日内准予注册,并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。

  第十四条 医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。

  未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。

  第十五条 有下列情形之一的,不予注册:

  (一)不具有完全民事行为能力的;

  (二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;

  (三)受吊销医师执业证书行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;

  (四)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

  受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的,应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人,并说明理由。申请人有异议的,可以自收到通知之日起十五日内,依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。

  第十六条 医师注册后有下列情形之一的,其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门,卫生行政部门应当注销注册,收回医师执业证书:

  (一)死亡或者被宣告失踪的;

  (二)受刑事处罚的;

  (三)受吊销医师执业证书行政处罚的;

  (四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满,再次考核仍不合格的;

  (五)中止医师执业活动满二年的;

  (六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

  被注销注册的当事人有异议的,可以自收到注销注册通知之日起十五日内,依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。

  第十七条 医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。

  第十八条 中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的,申请重新执业,应当由本法第三十一条规定的机构考核合格,并依照本法第十三条的规定重新注册。

  第十九条 申请个体行医的执业医师,须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年,并按照国家有关规定办理审批手续;未经批准,不得行医。

  县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师,

  应当按照国务院卫生行政部门的规定,经常监督检查,凡发现有本法第十六条规定的情形的,应当及时注销注册,收回医师执业证书。

  第二十条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告,并由省级人民政府卫生行政部门汇总,报国务院卫生行政部门备案。

  第99题

  试题答案:A

  考点:

  第三单元 血液与药品监督管理法规 ☆☆☆☆考点1:第一章 采血、供血与用血;

  第一条 为保证医疗临床用血需要和安全,保障献血者和用血者身体健康,发扬人道主义精神,促进社会主义物质文明和精神文明建设,制定本法。

  第二条 国家实行无偿献血制度。

  国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。

  第三条 地方各级人民政府领导本行政区域内的献血工作,统一规划并负责组织、协调有关部门共同做好献血工作。

  第四条 县级以上各级人民政府卫生行政部门监督管理献血工作。

  各级红十字会依法参与、推动献血工作。

  第五条 各级人民政府采取措施广泛宣传献血的意义,普及献血的科学知识,开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。新闻媒介应当开展献血的社会公益性宣传。

  第六条 国家机关、军队、社会团体、企业事业组织、居民委员会、村民委员会,应当动员和组织本单位或者本居住区的适龄公民参加献血。

  现役军人献血的动员和组织办法,由中国人民解放军卫生主管部门制定。

  对献血者,发给国务院卫生行政部门制作的无偿献血证书,有关单位可以给予适当补贴。

  第七条 国家鼓励国家工作人员、现役军人和高等学校在校学生率先献血,为树立社会新风尚作表率。

  第八条 血站是采集、提供临床用血的机构,是不以营利为目的的公益性组织。设立血站向公民采集血液,必须经国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。血站应当为献血者提供各种安全、卫生、便利的条件。血站的设立条件和管理办法由国务院卫生行政部门制定。

  第九条 血站对献血者必须免费进行必要的健康检查;身体状况不符合献血条件的,血站应当向其说明情况,不得采集血液。献血者的身体健康条件由国务院卫生行政部门规定。

  血站对献血者每次采集血液量一般为200毫升,最多不得超过400毫升,两次采集间隔期不少于六个月。

  严格禁止血站违反前款规定对献血者超量、频繁采集血液。

  第十条 血站采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度,采血必须由具有采血资格的医务人员进行,一次性采血器材用后必须销毁,确保献血者的身体健康。

  血站应当根据国务院卫生行政部门制定的标准,保证血液质量。

  血站对采集的血液必须进行检测;未经检测或者检测不合格的血液,不得向医疗机构提供。

  第十一条 无偿献血的血液必须用于临床,不得买卖。血站、医疗机构不得将无偿献血的血液出售给单采血浆站或者血液制品生产单位。

  第十二条 临床用血的包装、储存、运输,必须符合国家规定的卫生标准和要求。

  第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查,不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。

  第十四条 公民临床用血时只交付用于血液的采集、储存、分离、检验等费用;具体收费标准由国务院卫生行政部门会同国务院价格主管部门制定。

  无偿献血者临床需要用血时,免交前款规定的费用;无偿献血者的配偶和直系亲属临床需要用血时,可以按照省、自治区、直辖市人民政府的规定免交或者减交前款规定的费用。

  第十五条 为保障公民临床急救用血的需要,国家提倡并指导择期手术的患者自身储血,动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。

  为保证应急用血,医疗机构可以临时采集血液,但应当依照本法规定,确保采血用血安全。

  第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划,遵循合理、科学的原则,不得浪费和滥用血液。

  医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血,具体管理办法由国务院卫生行政部门制定。

  国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。

  第十七条 各级人民政府和红十字会对积极参加献血和在献血工作中做出显著成绩的单位和个人,给予奖励。

  第100题

  试题答案:A

  考点:

  第三单元 血液与药品监督管理法规 ☆☆☆☆考点9:第九章 法律责任;

  第七十三条 未取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品、经营药品的,依法予以取缔,没收违法生产、销售的药品和违法所得,并处违法生产、销售的药品(包括已售出的和未售出的药品,下同)货值金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第七十四条 生产、销售假药的,没收违法生产、销售的药品和违法所得,并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款;有药品批准证明文件的予以撤销,并责令停产、停业整顿;情节严重的,吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第七十五条 生产、销售劣药的,没收违法生产、销售的药品和违法所得,并处违法生产、销售药品货值金额一倍以上三倍以下的罚款;情节严重的,责令停产、停业整顿或者撤销药品批准证明文件、吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位,其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。

  对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备,予以没收。

  第七十七条 知道或者应当知道属于假劣药品而为其提供运输、保管、仓储等便利条件的,没收全部运输、保管、仓储的收入,并处违法收入百分之五十以上三倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第七十八条 对假药、劣药的处罚通知,必须载明药品检验机构的质量检验结果;但是,本法第四十八条第三款第(一)、(二)、(五)、(六)项和第四十九条第三款规定的情形除外。

  第七十九条 药品的生产企业、经营企业、药物非临床安全性评价研究机构、药物临床试验机构未按照规定实施《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》、药物非临床研究质量管理规范、药物临床试验质量管理规范的,给予警告,责令限期改正;逾期不改正的,责令停产、停业整顿,并处五千元以上二万元以下的罚款;情节严重的,吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和药物临床试验机构的资格。

  第八十条 药品的生产企业、经营企业或者医疗机构违反本法第三十四条的规定,从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品的,责令改正,没收违法购进的药品,并处违法购进药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款;有违法所得的,没收违法所得;情节严重的,吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者医疗机构执业许可证书。

  第八十一条 进口已获得药品进口注册证书的药品,未按照本法规定向允许药品进口的口岸所在地的药品监督管理部门登记备案的,给予警告,责令限期改正;逾期不改正的,撤销进口药品注册证书。

  第八十二条 伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或者药品批准证明文件的,没收违法所得,并处违法所得一倍以上三倍以下的罚款;没有违法所得的,处二万元以上十万元以下的罚款;情节严重的,并吊销卖方、出租方、出借方的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第八十三条 违反本法规定,提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的,吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件,五年内不受理其申请,并处一万元以上三万元以下的罚款。

  第八十四条 医疗机构将其配制的制剂在市场销售的,责令改正,没收违法销售的制剂,并处违法销售制剂货值金额一倍以上三倍以下的罚款;有违法所得的,没收违法所得。

  第八十五条 药品经营企业违反本法第十八条、第十九条规定的,责令改正,给予警告;情节严重的,吊销《药品经营许可证》。

  第八十六条 药品标识不符合本法第五十四条规定的,除依法应当按照假药、劣药论处的外,责令改正,给予警告;情节严重的,撤销该药品的批准证明文件。

  第八十七条 药品检验机构出具虚假检验报告,构成犯罪的,依法追究刑事责任;不构成犯罪的,责令改正,给予警告,对单位并处三万元以上五万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分,并处三万元以下的罚款;有违法所得的,没收违法所得;情节严重的,撤销其检验资格。药品检验机构出具的检验结果不实,造成损失的,应当承担相应的赔偿责任。

  第八十八条 本法第七十三条至第八十七条规定的行政处罚,由县级以上药品监督管理部门按照国务院药品监督管理部门规定的职责分工决定;吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》、医疗机构执业许可证书或者撤销药品批准证明文件的,由原发证、批准的部门决定。

  第八十九条 违反本法第五十五条、第五十六条、第五十七条关于药品价格管理的规定的,依照《中华人民共和国价格法》的规定处罚。

  第九十条 药品的生产企业、经营企业、医疗机构在药品购销中暗中给予、收受回扣或者其他利益的,药品的生产企业、经营企业或者其代理人给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员以财物或者其他利益的,由工商行政管理部门处一万元以上二十万元以下的罚款,有违法所得的,予以没收;情节严重的,由工商行政管理部门吊销药品生产企业、药品经营企业的营业执照,并通知药品监督管理部门,由药品监督管理部门吊销其《药品生产许可证》、《药品经营许可证》;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第九十一条 药品的生产企业、经营企业的负责人、采购人员等有关人员在药品购销中收受其他生产企业、经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的,依法给予处分,没收违法所得;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的,由卫生行政部门或者本单位给予处分,没收违法所得;对违法行为情节严重的执业医师,由卫生行政部门吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第九十二条 违反本法有关药品广告的管理规定的,依照《中华人民共和国广告法》的规定处罚,并由发给广告批准文号的药品监督管理部门撤销广告批准文号,一年内不受理该品种的广告审批申请;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  药品监督管理部门对药品广告不依法履行审查职责,批准发布的广告有虚假或者其他违反法律、行政法规的内容的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第九十三条 药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定,给药品使用者造成损害的,依法承担赔偿责任。

  第九十四条 药品监督管理部门违反本法规定,有下列行为之一的,由其上级主管机关或者监察机关责令收回违法发给的证书、撤销药品批准证明文件,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

  (一)对不符合《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》的企业发给符合有关规范的认证证书的,或者对取得认证证书的企业未按照规定履行跟踪检查的职责,对不符合认证条件的企业未依法责令其改正或者撤销其认证证书的;

  (二)对不符合法定条件的单位发给《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》的;

  (三)对不符合进口条件的药品发给进口药品注册证书的;

  (四)对不具备临床试验条件或者生产条件而批准进行临床试验、发给新药证书、发给药品批准文号的。

  第九十五条 药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构参与药品生产经营活动的,由其上级机关或者监察机关责令改正,有违法收入的予以没收;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

  药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构的工作人员参与药品生产经营活动的,依法给予行政处分。

  第九十六条 药品监督管理部门或者其设置、确定的药品检验机构在药品监督检验中违法收取检验费用的,由政府有关部门责令退还,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。对违法收取检验费用情节严重的药品检验机构,撤销其检验资格。

  第九十七条 药品监督管理部门应当依法履行监督检查职责,监督已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业依照本法规定从事药品生产、经营活动。

  已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业生产、销售假药、劣药的,除依法追究该企业的法律责任外,对有失职、渎职行为的药品监督管理部门直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第九十八条 药品监督管理部门对下级药品监督管理部门违反本法的行政行为,责令限期改正;逾期不改正的,有权予以改变或者撤销。

  第九十九条 药品监督管理人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

  第一百条 依照本法被吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的,由药品监督管理部门通知工商行政管理部门办理变更或者注销登记。

  第一百零一条 本章规定的货值金额以违法生产、销售药品的标价计算;没有标价的,按照同类药品的市场价格计算。

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