2017年《临床操作指导》预习笔记：全身麻醉与气管插管术

　　全身麻醉与气管插管术

　　【准备】

　　1.麻醉前对病人的评估：

　　(1)确定ASA分级，禁食、禁水6小时。

　　(2)评估气道困难程度：①张口度;②头颈活动度;③颏甲间距;④Mallampati评分;⑤结合牙齿活动度、有无义齿及咽喉部情况综合评估;⑥拟行鼻腔插管时还要了解鼻腔通畅情况，在术前充分了解有无气管狭窄。

　　2.物品准备：

　　(1)麻醉相关监测的准备与连接：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2。

　　(2)麻醉机的准备：检查供氧设备(中心供氧或氧气瓶)是否正常供氧;钠石灰有无失效;麻醉机及回路有无漏气;麻醉面罩是否合适;吸引器、吸痰管是否备全。

　　(3)药物与器械的准备：全身麻醉药物与急救药物准备;喉镜：各种型号镜片，电源接触及亮度;选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根;备好合适的管芯;备好注明局麻药名称和浓度的喷雾器;牙垫、衔接管、插管钳。

　　【操作】

　　1.托下颌，单手或双手将病人下颌向前、向上托起。

　　2.紧闭面罩，面罩紧密贴合于病人面部，无明显漏气;先用麻醉机面罩施行高流量纯氧“去氮”操作3-5min，以提高机体氧储备，抵消插管“无通气期”的缺氧和CO2蓄积。

　　3.呼吸管理手法，以一手规律挤压呼吸囊，向病人肺部送气， PETCO2波形正常， SpO2波形、数值正常。

　　4.经口明视插管术

　　(1)喉镜由口腔的右边放入(在舌右缘和颊部之间)，将舌头推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作;

　　(2)看到悬雍垂，将镜片垂直上提前移，直到看见会厌;

　　(3)如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。如采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门随即显露;

　　(4)插管时以右手拇指、食指及中指如执笔式持住导管的中上段，由右侧进入口腔，准确将导管尖端插入声门;借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将管芯退出，同时操作者向声门方向顶住导管，以防将导管拔出，管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内;

　　(5)通过看、量、听确定导管位置和深度，最后予以妥善固定并再次听诊。

　　【注意事项】

　　1.显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。

　　2.显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表麻药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤。

　　3.应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。

　　4.导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力;如遇阻挡，可能为声门下狭窄(漏斗喉)或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。

　　5.体肥、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

　　6.插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。导管外端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。