2016年临床执业医师资格考试药理学复习讲义：第十七章第三节

第一节 心律失常的发生机制

第二节 抗心律失常药的作用机制及分类

第三节 常用抗心律失常药

　　一、Ⅰa类适度阻滞钠通道药

　　(一)奎尼丁(quinidine)

　　【药理作用】

　　低浓度时可阻滞INa、Ikr，较高浓度有阻滞Iks、Ikl、Ito及ICa(L)作用

　　此外，本药有明显的抗胆碱作用和α受体阻断作用

　　1、降低自律性：

　　治疗浓度使普肯耶纤维自律性降低，对病窦综合症明显降低自律性。

　　通过植物神经间接增加窦率。

　　2、减慢传导速度：

　　心房、心室、普肯耶纤维0相上升Vmax和膜反应性降低，减慢传导;

　　使病理单向传导阻滞转为双向传导阻滞，从而取消折返。

　　3、延长不应期：延长心房、心室、普肯耶纤维的ERP和APD(抑制钾离子外流)，取消折返。

　　【临床应用】

　　广谱抗心律失常药：

　　1、适用于房颤、房扑、室性和室上性心律失常的转复和预防。

　　2、房颤、房扑，这两种心律失常一般用电转律，转律前合用强心苷可减慢心室率，转律后奎尼丁可维持窦性心率。

　　原因：奎尼丁可使房性冲动减少而加强，反而容易通过房室结下传至心室。

　　3、抑制或中止预激综合症时的心动过速。

　　【不良反应】

　　1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻

　　2、金鸡钠反应(chichonic reaction)：久用出现头痛、头晕、耳鸣、听力减退、视力模糊、色觉障碍、神志不清、惊厥等。

　　3、心血管系统：

　　(1)心律失常：治疗浓度引起心动过缓，高浓度引起心动过缓或停搏，也可引起室速或室颤。

　　(2)低血压：减弱心肌收缩力并阻断α受体。

　　(3)血栓：房颤最易形成血栓引起栓塞。

　　4、药热和血小板减少等过敏性反应。

　　5、奎尼丁晕厥或猝死是偶见而严重的毒性反应。主要见于个别敏感者及过长Q-T综合症所引起的尖端扭转型心律失常(torsades de pointes，Tdp，室颤前室性心动过速)。

　　【禁忌症】

　　严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、强心苷中毒、高血钾及对本药过敏者禁用;低血压、肝肾功能不全者慎用。

　　【药物之间相互作用】

　　肝药酶诱导剂苯巴比妥可减弱奎尼丁的作用，奎尼丁扩血管作用合用硝酸甘油可诱发严重的体位性低血压。

　　(二)普鲁卡因胺(procainamide)

　　【药理作用及应用】

　　与奎尼丁相比作用相似而弱。

　　对房性、室性心律失常均有效。

　　主要用于利多卡因无效的室性心律失常。

　　【不良反应】

　　长期用药可出现胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞减少。

　　大剂量可致窦性停搏、房室传导阻滞。

　　严重者出现系统红斑狼疮综合症。

　　【禁忌症】 同奎尼丁。

　　二、Ⅰb类轻度阻滞钠通道药

　　(一) 利多卡因(lidocaine)

　　【药理作用】

　　促K+外流，抑制Na+内流，降低4相斜率。

　　1、降低自律性：降低普肯耶纤维自律性，对正常窦房结无影响，仅在其功能失常时有作用。

　　2、传导速度：

　　治疗量使缺血区的普肯耶纤维和心室肌传导减慢。

　　大剂量减慢传导(抑制0相上升)。

　　3、缩短不应期：缩短普肯耶纤维和心室肌APD和ERP，其中以缩短APD 显著，相对延长ERP。

　　【临床应用】

　　1、仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例：急性心梗引起的室性心律失常、强心苷中毒引起的室性心律失常及室性心动过速。

　　2、其优点是对心血管抑制较轻，作用时间短暂。

　　【不良反应】

　　少而轻，主要是中枢神经系统：嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥、呼吸抑制、窦缓、房室传导阻滞。

　　(二)苯妥英钠(phenytoin sodium)

　　原为抗癫痫药物，50年代才发现其有抗心律失常作用。

　　【药理作用与临床应用】

　　1、作用与利多卡因相似，主要治疗室性心律失常，为强心苷中毒首选。

　　2、对心梗、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等引发的室性心律失常也有效。

　　【不良反应】 见抗癫痫章节。

　　(三)美西律(mexiletine)

　　电生理作用与利多卡因相似。

　　用于室性心律失常，特别是心肌梗死后急性室性心律失常。