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2016年临床执业医师考试分泌系统疾病讲义:第三章糖尿病

   2016-02-22 10:39:26   【

  第三章 糖尿病

  【糖尿病分型】 糖尿病分成四大类型,即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。

  一、l型糖尿病(T1DM)

  (一)免疫介导l型糖尿病 特点:①HLA基因一DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现;②体液中存在针对胰岛B细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶自身抗体、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体、胰岛细胞自身抗体(ICAs)和胰岛素自身抗体(IAA);③青少年起病,有酮症酸中毒(DKA)倾向;需终身用胰岛素治疗。

  (二)特发性1型糖尿病

  二、2型糖尿病(T2DM) 此型可发生在任何年龄,但多见于成人,尤其40岁以后起病,多数发病缓慢,症状相对较轻,半数以上无任何症状,一些患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。很少自发性发生DKA,但在应激情况下(如感染等诱因)也可发生DKA。多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命,但在疾病某些阶段,可能需用胰岛素控制代谢紊乱。患者可伴全身肥胖和(或)体脂分布异常(腹型肥胖)。

  【临床表现】糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面。

  一、代谢紊乱症状群 “三多一少”,即多尿、多饮、多食和体重减轻。TIDM患者大多起病较快,病情较重,症状明显且严重。T2DM患者多数起病缓慢,病情相对较轻,肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒,尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。

  二、并发症和(或)伴发病 相当一部分患者并无明显“三多一少”症状,仅因各种并发症或伴发病而就诊,化验后发现高血糖。

  三、反应性低血糖

  【并发症】

  一、急性并发症

  1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷) 是糖尿病的急性并发症,一些患者可以此为首发表现。

  2.感染 糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染,可反复发生,有时可引起败血症

  或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。

  二、慢性并发症

  (一)大血管病变 动脉粥样硬化。

  (二)微血管病变 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。

  1.糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一,常见于病史

  超过l0年的患者,是TIDM患者的主要死亡原因,在T2DM,其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾损害的发生发展可分五期。①I期:为糖尿病初期,肾体积增大,肾小球滤过率升高,肾小球入球小动脉扩张,肾小球内压增加;②Il期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(UAER)多数在正常范围,或呈间歇性增高(如运动后);③Ⅲ期:早期肾病,出现微量白蛋白尿;④Ⅳ期:临床肾病,尿蛋白逐渐增多,即尿白蛋白排出量大于300mg/24h,相当于尿蛋白总量>0.5g/24h;⑤V期:尿毒症,多数。

  2.糖尿病性视网膜病变 按眼底改变可分六期,分属两大类。I期:微血管瘤,出血;Ⅱ期:微血管瘤,出血并有硬性渗出;Ill期:出现棉絮状软性渗出。以上3期(1~III)为背景性视网膜病变。Ⅳ期:新生血管形成,玻璃体出血;V期:机化物增生;Ⅵ期:继发性视网膜脱离,失明。

  (三)神经病变 其病变部位以周围神经为最常见,通常为对称性,下肢较上肢严重,病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常,分布如袜子或手套状,伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感,有时伴痛觉过敏。单一外周神经损害不常发生,主要累及脑神经,其中以动眼神经麻痹较常见,其次为外展神经麻痹,有自发缓解趋向。

  (四)糖尿病足。

  【实验室检查】

  一、尿糖测定 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。

  二、血葡萄糖(血糖)测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。主张用静脉血浆测定,正常范围为3.9~6.Ommol/L(70~108mg/dl)。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标,便携式血糖计采毛细血管全血测定。

  三、葡萄糖耐量试验 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者,须进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT应在清晨进行,成人口服75g无水葡萄糖2小时后再测静脉血浆糖量。

  四、糖化血红蛋白Al(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定 糖化血红蛋白A1(GHbA1)的量与血糖浓度呈正相关,且为不可逆反应,GHbA1有a、b、C三种,以GHbA1C为主要。病情控制不良者其GHbA1C较正常人高,GHbA1测定可反映取血前8~12周血糖的总水平。人血浆蛋白(主要为白蛋白)也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺(FA), FA测定可反映糖尿病患者近23周内血糖总的水平。

  【诊断与鉴别诊断】

  一、诊断标准

  【治疗】

  一、饮食治疗

  二、体育锻炼

  三、口服药物治疗 治疗糖尿病的口服药主要有4类。

  (一)促进胰岛素分泌剂

  磺脲类 其作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道(KATP)。磺脲类的不良反应主要是低血糖。

  (二)双胍类 该类药主要作用机制包括提高外周组织(如肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用;通过抑制糖原异生和糖原分解,降低过高的肝葡萄糖输出(HGO);降低脂肪酸氧化率;提高葡萄糖的运转能力;改善胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗。双胍类主要用于治疗T2DM,尤其是肥胖者的第一线用药。

  严重的不良反应是乳酸性酸中毒,所以双胍类禁用于糖尿病并发酮症酸中毒。

  (三)α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) AGl抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收,降低餐后的高血糖,可作为T2DM第一线药物,尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者。常见不良反应为胃肠反应,如腹胀、排气增多或腹泻,若发生低血糖,应直接应用葡萄糖处理,进食双糖或淀粉类食物无效。AGI有两种制剂:①阿卡波糖;②伏格列波糖。

  (四)胰岛素增敏剂 本类药为噻唑烷二酮类,又称格列酮类。主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用。现有两种制剂:①罗格列酮;②吡格列酮。

  四、胰岛素治疗

  适应证主要有:①TlDM;②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中;④因存在伴发病需外科治疗的围手术期;⑤妊娠和分娩;⑥T2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制;⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

  采用强化胰岛素治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍然较高,其可能的原因有:①夜间胰岛素作用不足;

  ②“黎明现象”:即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明一段短时间出现高血糖,其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致;

  ③Somogyi效应:即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内升血糖的激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖。

  夜间多次测定血糖,有助于鉴别早晨高血糖的原因。

  糖尿病酮症酸中毒

  【病理生理】

  一、酸中毒

  二、严重失水 由下列原因综合引起:①进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿,大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分;②蛋白质和脂肪分解加速,大量酸性代谢产物排出,加重水分丢失;③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状,体液丢失,使水分入量减少。

  三、电解质平衡紊乱

  【临床表现】

  多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力,随后出现食欲减退、恶心、呕吐,常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快,呼气中有烂苹果味(丙酮)。至晚期时各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以至昏迷。

  【实验室检查】

  一、尿 尿糖、尿酮体强阳性。

  二、血 血糖多数为16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)。

  【防治】

  一、输液 输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。开始时补液速度应较快,在2小时内输入1000~2000ml,开始治疗时因血糖已高,不能给予葡萄糖液,当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)左右时方改输5%葡萄糖液,并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。

  二、胰岛素治疗 小剂量(速效)胰岛素治疗方案简便、有效、安全,较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时,改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加lU胰岛素计算)。

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