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2019年护士资格证辅导资料:生命体征的评估

来源:考试网  [ 2019年02月28日 ]  【

  生命体征的评估

  目录

  1.体温的评估及护理

  2.脉搏的评估及护理

  3.呼吸的评估及护理

  4.血压的评估及护理

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  体温的评估及护理:

  (一)体温的评估

  1.体温的产生与生理调节

  (1)体温的产生

  (2)体温的生理调节:体温调节中枢位于下丘脑。

  (3)散热方式

  1)辐射:在安静状态下及低温环境中,辐射是主要的散热方式。

  2)对流:散热量与流动速度成正比。

  3)蒸发:环境温度≥皮肤温度时,蒸发是主要的散热方式。

  4)传导:如用冰袋、冰帽等。

  2.正常体温及生理性变化

  (1)正常体温:直肠温度最接近人体深部的体温。

  正常值:

  直肠温度37.5℃(范围在36.5~37.7℃),

  口腔舌下温度为37℃(范围在36.3~37.2℃),

  腋下温度36.5℃(范围在36.0~37.0℃)。

  (2)生理性变化:

  1)年龄因素:新生儿体温易受环境温度的影响。

  儿童>成人>老年人。

  2)性别因素:女性>男性。

  月经前期和妊娠早期,轻度升高,排卵期较低。

  3)昼夜因素:清晨2~6时体温最低,下午2~8时体温最高。

  4)其他

  3.异常体温

  Ⅰ.体温过高

  (1)发热程度(口腔)

  1)低热:体温37.3~38.0℃。

  2)中等度热:体温38.1~39.0℃。

  3)高热:体温39.1~41℃。

  4)超高热:体温在41℃以上。

  (2)发热的过程:

发热过程

特点

临床表现

其他

体温上升期

产热>散热

畏寒、无汗、皮肤苍白,有时伴有寒战

骤升:肺炎球菌性肺炎
渐升:伤寒

高热持续期

产热=散热

颜面潮红,皮肤灼热,口唇干燥,呼吸深快,脉搏加快,尿量减少

此期可持续数小时、数天甚至数周

退热期

产热<散热

大量出汗,皮肤温度下降

骤退:大叶性肺炎
渐退:伤寒
此期体液丧失,年老体弱及患心血管病的病人,易出现虚脱或休克现象

  (3)热型:

  1)稽留热:体温持续升高达39.0~40.0℃左右,持续数天或数周,24小时波动范围不超过1℃。

  常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

  2)弛张热:体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时内体温差达1℃以上,最低体温仍超过正常水平。

  常见于败血症等。

  3)间歇热:高热与正常体温交替出现,发热时体温骤升达39℃以上,持续数小时或更长,然后很快下降至正常,经数小时、数天的间歇后,又再次发作。

  常见于疟疾等。

  4)不规则热:体温在24小时内变化不规则,持续时间不定。

  常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

  (4)体温过高病人的护理

  1)测量体温:高热病人q4h,体温恢复正常3天后,bid。

  2)密切观察

  3)卧床休息

  4)物理降温:

  体温超过39.0℃,冰袋冷敷头部;

  体温超过39.5℃时,乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。

  药物或物理降温半小时后,测量体温。

  5)保暖:体温上升期。

  6)补充营养和水分:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,少量多餐。多饮水。

  7)口腔护理

  8)皮肤清洁:退热期。

  9)心理护理

  10)健康教育

  Ⅱ.体温过低

  (1)概念:体温在35.0℃以下。

  常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。

  (2)临床表现:躁动、嗜睡,甚至昏迷,心跳呼吸减慢、血压降低,轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。

  (3)护理:

  1)保暖措施,提高室温(24~26℃)。

  2)观察:病情及生命体征的变化,测量体温q1h。

  3)配合抢救。

  (二)测量体温的方法

体温计种类

测量要点

测量时间

口表

水银端斜放于舌下热窝,病人紧闭口唇,用鼻呼吸;

3分钟

肛表

病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3~4cm

3分钟

腋表

擦干腋窝汗液,水银端放于腋窝深处,使之紧贴皮肤,屈臂过胸夹紧体温计

10分钟

  1.注意事项

  (1)测量前、后,清点体温计总数。

  切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮。

  甩体温计用腕部力量。

  (2)选择合适的测量方法:

  1)婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术及呼吸困难、不能合作者,不宜测口温;

  2)消瘦、腋下出汗较多及腋下有炎症、创伤或手术者不宜测腋温;

  3)直肠或肛门手术、腹泻,及心肌梗死者不宜测直肠温度。

  (3)进食、饮水,或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等,须隔30分钟后测口温;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测腋温;灌肠、坐浴后须隔30分钟测直肠温度。

  (4)测口温时,当病人不慎咬破体温计时,应立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;病情允许时服大量粗纤维食物。

  (5)婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时,应有专人看护。

  (6)如发现体温与病情不相符合,重新测量。

  (三)水银体温计的清洁、消毒和检查法

  1.水银体温计的清洁、消毒

常用消毒液

方法

注意事项

70%乙醇、
1%过氧乙酸、
1%消毒灵等

①浸泡消毒容器内5分钟后冲洗
②水银柱甩至35℃以下
③于另一消毒液内浸泡30分钟后冲洗、擦干备用

①口表、腋表、肛表分别消毒、清洗与存放
②消毒液和冷开水每日更换,盛放容器每周消毒一次

  2.水银体温计的检查方法

  (1)所有水银柱甩至35℃以下;

  (2)同一时间放入40℃以下的温水内;

  (3)3分钟后取出检视,若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出,不再使用。

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责编:liumin2017

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