护士注销执业注册申请表
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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（照片） | |
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身份证号码 |
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执业机构名称 |
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申请注销原因 |
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执业证书编号 |
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注册机关 |
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注册有效期 |
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执业机构意见 |
意见：囗同意 囗不同意 印 章 年 月 日 | ||||||
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注册机关意见 |
意见：囗同意 囗不同意不予注销理由： 印 章 年 月 日 | ||||||
填表说明:1.本表仅供申请护士注销执业注册使用。
2. 用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4. 使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
5. 申请注销原因填写注册有效期届满未延续注册、受吊销《护士执业证书》处罚、护士死亡或者丧失民事行为能力等。
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