2018四川省绵阳四零四医院医院住院医师规范化培训报名表

姓    名

出生日期

政治面貌

性    别

籍    贯

婚姻状况

民    族

健康状况

既往病史

有何特长

体    重

身    高

英语水平

学    历

社会工作

所学专业

学位（科学、专业）

有无医师执照

毕业学校

毕业时间

身份证号

是否应届生

培训专业志愿          第一：        第二：           第三：

生源地       省      市       [县、区]      

平均成绩

年级排名

年级总人数

家庭住址                            家庭电话             邮编

本人联系方式

手机

宿舍电话

E-mail

其它方式

工  作  经  历

临床工作起止时间

时间长度

医 院

名 称

医 院级 别

科 室

职 务

证明人

证明人

现任何职

证明人

联系电话

参加住院医师培训最大的几点愿望

参加住院医师培训最大的几点顾虑

学习经历（包括中学及以上学历）

 年月日至

年月日

何 学校

任   何   职

离   开  方  式

绵阳地区

联络人员

姓    名

关    系

工  作  单  位

联  络  方  法

信息确认

本人承诺：以上填报信息均为真实信息，原始学历为全日制本科。如有作假，后果自负。

                             承诺人：（手写正楷签名）

                             日  期：