成都市第三人民医院
国家住院医师规范化培训登记表(2018级)
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姓 名 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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性 别 |
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籍 贯 |
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婚姻状况 |
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民 族 |
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健康状况 |
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毕业时间 |
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所学专业 |
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学 位 |
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有无医师 执照 |
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最后毕业学校 |
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培训志愿 |
1、 2、 |
是否服 从调配 |
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身份证号 |
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医院调配 意见 |
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是否单位 委托培训 |
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委培医院 |
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家庭住址： 省 市[县] 区 | |||||||||||||||
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本人联系方式 |
手机 |
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其它方式 |
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本科及以上的学习、工作经历 | |||||||||||||||
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起止时间 |
单位名称 |
证明人（职务） |
联系电话 |
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主要社会关系 |
姓 名 |
关 系 |
工 作 单 位 |
联 系电话 | |||||||||||
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医院意见 |
医院盖章签字 年 月 日 | ||||||||||||||
注：本表用于住院医师规范化培训报名、面试及建档(请用黑色签字笔公正填写)。
考试题库
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