2018南宁市中医药大学第一附属医院中医住院医师规范化培训报名表

姓    名

性    别

（近三月白底小两寸彩照）

出生年月

民    族

籍    贯

婚育状况

未婚□

已婚□   生育□

政治面貌

身    高

健康状况

既往病史

毕业学校

毕业时间

所学专业

学    历

学    位

英语考级

身份证号

是否为

执业医师

培训志愿

中医方向□             中医全科方向□

通讯地址

实习单位

联系方式

手机号码

邮    编

电子邮箱

其它方式

学习/工作期间所受奖励

（只需提供专业奖项复印件）

学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历）

年月日至年月日

单位名称

身份

证明人

联系方式

申请人意见

本人自愿申请参加广西中医药大学第一附属医院中医住院医师/中医全科医生规范化培训（培养）。

是否服从基地专业调配：□服从  □不服从

                              签名          

  年  月  日

单位

证明

（历届生）

该同志曾在我院进行临床工作         年/月。

（单位盖章）                   

备注