2018柳州市中医医院住院医师规范化培训报名申请表

姓名

性别

照片（1寸）

出生年月

民族

籍贯

婚姻状况

政治面貌

身高

健康状况

既往病史

身份证号

英语考级

医师资格

证书编号

医师执业

证书编号

学历

学位

毕业学校

毕业时间

所学专业

通讯地址

邮编

手机号码

电子邮箱

工作/学习期间所受奖励

工作/学习期间所受处分

学习及工作经历(包括大学本科及以上学历\工作及临床轮训经历)

时间

学校或医院名称

专业

职称

申请人承诺

本人志愿到柳州市中医医院参加住院医师规范化培训，遵守政府关于“住院医师规范化培训的相关管理规定”和培训基地管理制度及培训协议条例。

                                   申请人签字：

                                            年   月    日      

申请人所在单位或学校推荐意见

                               签名（盖章）

                                        年   月    日

培训基地

单位意见

                               柳州市中医医院（盖章）

                                        年   月    日