北京市卫生健康委发布住院医师延长培训申请表

姓 名

性 别

现培训专业

现培训基地

人员类型

身份证号码

进入现培训

专业时间

年 月 日

认定的培训年限

年

申请延长培训

时间

年 月 日— 年 月 日

培训期间延长培训时间

天

原预计完成

培训时间

年 月 日

申请

延长

培训

理由

申请人（签字）：

年 月 日

送出单位/派遣机构意见

同意我单位住院医师 申请延长培训。

培训管理部门负责人（加盖部门公章）：

年 月 日

现专业基地意见

同意住院医师本人申请延长培训。

专业基地负责人（签字）：

年 月 日

现培训

基地意见

同意住院医师本人申请延长培训。

培训主管部门负责人（加盖部门公章）：

年 月 日

市住院医师规范化培训主管部门意见

同意延长培训。

培训主管部门（公章）：

年 月 日