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中医理论知识《中医内科学》知识点:水肿

中华考试网   2017-09-13   【

  水肿

  【概述】

  一、概念:水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等。)

  二、沿革:

  (一).病名分类

  1.本病在《内经》中称为“水”,根据不同症状分为风水、石水、涌水。

  风水:水肿病的一种。多由风邪侵袭,肺失宣降,通调失司,水气不行而潴留体内所致,水肿以头面为著。

  石水:水肿病的一种,由下焦阴寒水气凝聚所致,表现为少腹肿大且坚如石,腹满不喘。

  涌水:水自下而上如泉之涌也,由肺移寒于肾,肾气不化所致。

  2.《金匮要略》对水肿称为“水气”,《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。

  以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。

  皮水:由于脾虚湿盛.水溢皮肤,虽无表证但脉亦浮,其水气在表。

  正水:水肿的一种,多由脾肾阳虚,水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿,腹满,喘急等。

  黄汗:汗出沾衣,色如黄柏汁,由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。

  3.宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

  阴水:水肿之属虚属寒者,水肿多从下肢起,兼见肢冷神疲,小便清涩,大便溏薄,脉来沉迟,舌质淡胖等。

  阳水:水肿之属实属热者,头面先肿,小便赤涩,大便秘结,腹胀满,苔腻脉数等。

  (二)病机治法

  1.《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。 “平治与权衡,去苑陈莝,开鬼门,洁净府。”的治疗原则。

  2.《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”

  3.《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治:

  4.《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。

  5.明代李梃《医学入门·水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。

  三、讨论范围:包括肾性水肿,心性水肿,肝性水肿,营养不良性水肿,功能性水肿,内分泌失调引起的水肿等,本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。

  【病因病机】▲

  1、水肿发病的基本病理变化为肺失通调,脾失转输,肾失开合,三焦气化不利。

  2、病位在肺、脾、肾,而关键在肾。

  3、病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

  4、水肿的病理性质有阴水、阳水之分,并可相互转换或夹杂。

  5、水肿转归,阳水易消,阴水难治

  阳水易消:①阳水病因多为风邪、疮毒、水湿,病位在肺脾,病程短,属表、属实。②若能及时正确治疗,可向愈,若失治误治可转为阴水。

  阴水难治:①阴水病因多为饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损。病位在脾肾。发病缓慢,属里、属虚或虚实夹杂,病程较长②若水邪壅盛或阴水日久,脾肾衰微,水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。③若病变后期,肾阳衰败,气化不行,浊毒内闭,是由水肿发展为关格。若肺失通调,脾失健运,肾失开合,致膀胱气化无权,可见小便点滴或闭塞不通,则是水肿转为癃闭。若阳损及阴,造成肝肾阴虚,肝阳上亢则可转变为眩晕。

  【诊查要点】

  一、★诊断要点

  1、发病特点:水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。

  2、临床表现:轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。

  3相关病史:可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

  二、病证鉴别

  1、▲水肿与臌胀的鉴别:

  ①共同点:二病后期均可见肢体水肿,腹部膨隆。

  ②不同点:主症特点:臌胀的主症是单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露;四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴见轻度肢体浮肿;而水肿则以头面或下肢先肿,继及全身;面色晄白,腹壁亦无青筋暴露.

  病机特点:臌胀是由于肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤。

  ★2、阳水和阴水的鉴别:

 

病因

病理性质

临床特点

阳水

风邪、疮毒、水湿

发病较急,一般病程较短,属表、属实

由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,兼有寒热等表证

阴水

饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损

发病缓慢,病程较长,属里、属虚或虚实夹杂

肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥。

  【辨证论治】

  一、辨证要点:

  1、水肿病证首先须辨阳水、阴水。 2、辩病变之脏腑3、辩清本虚标实之主次。

  二、治疗原则:发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

  1、阳水应以祛邪为主:发汗、利水或攻遂,同时配合清热化湿,健脾理气等法;

  2、阴水当扶正祛邪:以扶正为主,温肾健脾,同时配以利水,养阴、活血、祛瘀等法。

  3、虚实夹杂者攻补兼施:须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用,不可固执一法。

  ★水肿在临证时如何运用攻逐一法?

  攻下逐水法是治疗阳水的一种方法,即《内经》“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚,正气尚旺,用发汗、利水法无效,而确有当下之脉证者,症见全身高度浮肿,气喘,心悸,腹水,小便不利,脉沉而有力者。使用该法,宜抓住时机,以逐水为急,使水邪从大小便而去(可用十枣汤治疗),但应中病即止,水肿衰其大半即应停药,以免过用伤正。俟水退后,即行调补脾胃,以善其后。病至后期,脾肾两亏而水肿甚者,若强攻之,水稍退可暂安一时,但攻逐之药多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势更凶猛,病情反重,故逐水峻药应慎用。

  三、分证论治:

  (一)阳水

 

风水相搏证

湿毒侵淫证

水湿浸渍证

湿热壅盛证

主症

眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,按之水肿凹陷易恢复

眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,身发疮痍,甚者溃烂

全身水肿,身体困重,下肢明显,按之没指,小便短少

遍体浮肿,皮肤绷急光亮

兼症

恶寒发热,肢节酸楚,小便不利,伴咽喉红肿疼痛,或兼恶寒,咳喘

小便不利,恶风发热

胸闷,纳呆,泛恶

胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结

舌脉

舌质红,脉浮滑数;舌苔薄白,脉浮滑或紧,亦可见沉脉

舌质红、苔薄黄,脉浮数或滑数

苔白腻,脉沉缓

苔黄腻,脉沉数或濡数

病机

风邪袭表,肺气闭塞,通调失职,风遏水阻

疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停

水湿内侵,脾气受困,脾阳不振

湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停

治法

疏风清热,宣肺行水

宣肺解毒,利湿消肿

健脾化湿,通阳利水

分利湿热

代表方

越婢加术汤加减

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮

五皮饮合胃苓汤

疏凿饮子

  (二)阴水

 

脾阳虚衰证

肾阳衰微证

瘀水互结证

主症

腰以下肿甚,按之凹陷不易起

面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起

水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主

兼症

脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少

腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或觥白,心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满

皮肤瘀斑,腰部刺痛或伴血尿

舌脉

舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱

舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力

舌紫暗,苔白,脉沉细涩

病机

脾阳不振,运化无权,土不制水

脾肾阳虚,水寒内聚

血水瘀塞经脉,三焦气化不利

治法

健脾温阳利水

温肾助阳,化气行水

活血祛瘀,化气行水

代表方

实脾饮

济生肾气丸+真武汤

桃红四物汤合五苓散

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