2017年中医执业医师实践技能考试中医病历病案5

　　例五：民国至当代

　　蒲辅周治咳精

　　患儿，男，3个月，因发热四天，咳嗽，气促，抽风两次，于1961年2月24日住某医院。住院检查摘要：体温39.4度，脉搏106次/分，发育及营养中等，右肺叩诊稍浊，两肺呼吸音粗糙，有干罗音及小水泡音，以右肺为着。肠鸣音略亢进。血化验：白细胞总数12900/立方毫米，中性68%，淋巴32%.胸透：右肺上下均可见片状阴影，肺文理模糊。临床诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：患而于2月21日突然发热，咳嗽，有少量痰，伴有腹泻，日四五次，为黄色溏便，精神萎顿，吃奶少，两天后咳嗽气喘加重，连续在某门诊部治疗，用退热消炎止咳等西药未效。2月24日突发抽风两次，每次持续叁、四秒钟，两次间隔时间较短，当即住院。证见高烧无汗，烦燥哭闹，时有惊惕不安等，先用土、红霉素等西药，并服大剂麻杏石甘汤复以银翘散加味，寒凉彻热，症状未见改善，即停用红霉素。于28日请蒲老会诊。当时高烧40度，仍无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子加味。处方：桂枝1.5克 白芍1.8克 炙甘草1.5克 生姜二片 大枣二枚 厚朴1.5克 杏仁十粒 僵蚕3克 前胡1.5克 一剂。药后有微汗出，体温渐退，精神好转。

　　《蒲辅周医案》

　　【评述】这是由蒲辅周的第子整理出的一份标准的中医临床医案，案中理、法、方、药齐备，中、西医资料完整，是典型的当代中医医案。本案体现出蒲老精深的临床造诣。桂枝加杏子汤治疗咳嗽人所共知，但是患儿高热无汗，惊惕抽搐，能在这种情况下用桂枝加厚朴杏子汤就非常人所能。蒲老抓住面色青黄，舌淡苔灰白，膈动足凉，胸腹满而断为表郁内陷，而且前方过用苦寒，故以桂枝加厚朴杏子温通宣散。反观其高热无汗，为邪郁不宣之象;惊惕抽搐，为表虚经气不固之象。这反映出临床辨证要综合判断，不能以一隅而概全貌。

　　案中同时记录了西医的化验和体征，这是当代中医医案的一个特点。显然蒲老不是从这些化验和体征中得到治疗线索，它们一般只是证明西医的诊断，同时用以表明病案的规范化。而且病案的叙述也不同于以往历代袭传的跳越思维模式，更加客观而详实。虽然少了些高山流水的意境，但对于初学者来讲，却更容易入门。